약관해석 · 소비자원 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

지급뇌종양 재발 뒤 중증치매(CDR 3점)로 치매진단금 청구 → 지급 · 90일 이상 지속 확인, 일시적 상태 주장 배척

소비자원2025기타진단확정 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)

지급실손 2건 중복 병실료차액 비례보상 다툼 → 차액 지급 · 기준금액 불명확해 실제 부담액 기준으로 해석

소비자원2025실손약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)

기타손해보험 피해구제 2,459건 → 88.0%가 보험금 분쟁 · 합의 28.1%(진단비 · 입원 · 고지 사례 4건 결론 없음)

소비자원2025심장진단비 · 뇌혈관진단비 · 실손 · 수술비진단확정 · 약관해석 · 입원필요성 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)

일부유방암 치료 뒤 면역치료 주사로 실손 통원의료비 청구 → 일부 인정(50%) · 약관에 직접치료 요건 없음

소비자원2024실손약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

지급치매 장해 60%→100% 악화로 80% 이상 특약 청구 → 지급 · 별개 특약이라 기지급분 공제 안 함

소비자원2024후유장해약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 3.)

기타실손 피해구제 1,016건 → 치료 필요 불인정 44.6% · 입원 필요 불인정 22.7%(백내장 · 도수 · 줄기세포 사례 결론 없음)

소비자원2024실손입원필요성 · 기타 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2024. 12. 20.)

지급암 입원 상급병실료 차액 실손 중복 청구 → 지급 · 1세대 약관 기준금액 불명확, 비례보상 없이 258만 원 전액

소비자원2024실손약관해석한국소비자원 보도자료(2024. 11. 27.)

지급KCD 개정으로 경계성 분류됐다며 암보험금 삭감 → 지급 안내 · 가입 시점 또는 진단 시점 중 암이면

소비자원2023암진단비 · 유사암코드분류 · 약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

거절유방암 치료 뒤 요양병원 입원으로 암입원보험금 청구 → 거절 안내 · 암 직접치료 목적 아님

소비자원2023입원일당약관해석 · 입원필요성한국소비자원 피해구제 사례(2023)

거절장애인복지법 2급 판정으로 장해보험금 청구 → 거절 안내 · 약관 장해분류표로 따로 평가

소비자원2023후유장해약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

지급연령한정 위반 차량 사고로 무보험차 교통재해 장해급여금 청구 → 지급 안내 · 대인배상Ⅱ 안 나오면 무보험차

소비자원2023후유장해약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

지급장해 1급 연금 수령 중 상태 호전 → 계속 지급 안내 · 확정 등급은 이후 변화와 무관

소비자원2023후유장해약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

기타운전자보험 중복가입 입원비 50% 지급 → 비례보상 안내 · 실손 항목은 비례, 정액 항목은 각각

소비자원2023실손약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

지급인과관계 없는 고지위반 해지 뒤 식도암 사망 → 지급 안내 · 180일 제한 조항은 무효

소비자원2023사망 · 암진단비고지의무 · 약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

지급양 무릎 인공관절(각 30%)로 보험료 납입면제 요청 → 인정 · 재해 이외 동일 원인으로 합산 60%

소비자원2022후유장해 · 기타약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2022. 10.)

기타실손 미지급 피해구제 206건 → 약관 다툼 34.4% · 과잉진료 30.6% · 상한제 공제 20.9%(상한제는 뒤에 대법원이 보상 제외)

소비자원2022실손약관해석 · 기타한국소비자원 보도자료(2022. 5. 12.)

지급만기 직전 추락사고 · 만기 24일 뒤 사망으로 농업인 안전보험 청구 → 지급 · 보험기간 중 사고면 족하다고 해석

소비자원2021사망약관해석한국소비자원 보도자료(2021. 6. 24.)

지급직장 신경내분비종양(C20)으로 암보험금 청구 → 지급 · 재감정 요구 배척, KCD · WHO 분류로 8,170만 원

소비자원2020암진단비진단확정 · 코드분류 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2020. 3. 27.)

지급갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 흡인 · 천자 아닌 적제, 수술고위험군 표준치료

소비자원2019수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

일부임신 중 자궁경부봉축술로 실손 · 질병수술비 청구 → 일부 인정 · 실손 지급, 16대질병수술비는 대상 아님

소비자원2019실손 · 수술비면책/감액 · 설명의무 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

지급자전거 사고 손목 골절로 단체공제 후유장해 청구 → 지급 · 공제기간 중 상해면 1년 6개월 뒤 진단도 인정

소비자원2018후유장해약관해석 · 진단확정한국소비자원 보도자료(2018. 5. 11.)

지급협심증 고위험군의 갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 대안적 수술도 넓은 의미의 수술

소비자원2018수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2018. 4. 4.)

지급두 번째 암(혈액암) 치료보험금을 착오라며 환수 → 지급 · "최초 1회" 문구가 불명확해 작성자 불이익

소비자원2018암진단비약관해석한국소비자원 2018 서비스·집단 분쟁조정 사례집(2018) 사례 48

기타실손 본인부담상한제 상담 62건 → 임의 삭감 · 거절 53.2% · 환수 요구 38.7%(쟁점은 뒤에 대법원이 보상 제외로 정리)

소비자원2017실손약관해석한국소비자원 보도자료(2017. 11. 1.)

지급후미추돌 차량 시세하락손해 청구 → 지급 · 피해자는 가해자 보험약관 기준에 구속되지 않음

소비자원2017자동차대물약관해석 · 기타한국소비자원 2018 서비스·집단 분쟁조정 사례집(2018) 사례 50

지급서류상 이혼 뒤 사실혼 배우자의 교통사고 사망으로 재해사망 청구 → 지급 · 자격 상실 조항 일률 적용은 무효

소비자원2016사망약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.)

지급직장유암종(D37.5)으로 암보험금 청구 → 지급 · 가입 당시 약관 · 분류표로 암 인정, 차액 1,652만 원

소비자원2016암진단비 · 유사암코드분류 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2016. 11. 14.)

기타자동차보험 피해구제 311건 → 보상 불만 68.8% · 장해 불인정 · 한시장해 삭감 등 과소산정 35.1%(사례 결론 없음)

소비자원2016자동차대인 · 자동차대물 · 기타기타 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2016. 5. 31.)

지급직장 유암종(D37.5)으로 일반암 진단비 청구 → 지급 · 가입 당시 분류 기준 · 작성자 불이익 원칙

소비자원2016암진단비 · 유사암코드분류 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2017. 1.)

기타암보험 피해 225건 → 암입원비 43.1% · 진단비 37.3% · '직접적인 치료 목적' 불명확이 주원인(사례 결론 없음)

소비자원2015입원일당 · 수술비 · 암진단비약관해석 · 진단확정 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2015. 12. 1.)

기타치아보험 피해구제 71건 → 미지급 · 과소지급 63.4% · 설명의무 미흡 22.5% · 합의금 50만 원 미만이 대부분

소비자원2015기타약관해석 · 설명의무 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2015. 4. 15.)

지급백내장 다초점렌즈 값으로 실손 공제금 청구 → 지급 · 수술재료대이자 비급여라 보상 대상

소비자원2015실손약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.)

지급2009년 판매 실손의 갱신 때 입원 한도 1억 → 5,000만원 축소 → 무효 · 설명 없는 중요사항이라 1억원 유지

소비자원2013실손설명의무 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2013. 10. 16.)

지급위암 수술과 같은 날 자궁적출술로 수술 공제금 청구 → 지급 · 부위 · 목적이 다른 독립 수술은 각각

소비자원2012수술비약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2012. 4.)

지급당뇨 환자의 녹내장 레이저 수술로 특정질병 수술비 청구 → 지급 · 당뇨 합병증 치료로 판단

소비자원2011수술비인과관계 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2011. 1.)

기타보험 피해구제 2,140건 → 생명보험 수용률 39.6% 최저 · 처리 사례 7건은 대부분 지급 · 환급(장해 1건은 차액 50% 합의)

소비자원2011기타 · 사망 · 암진단비 · 후유장해 · 자동차대인기타 · 고지의무 · 약관해석 · 코드분류한국소비자원 보도자료(2011. 12. 14.)

지급교통사고 압박골절 뒤 척추 후만으로 3급 재해장해 청구 → 지급 · 가입 당시 약관의 뚜렷한 기형 기준

소비자원2009후유장해약관해석 · 기왕증한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2009. 10.)

지급교통사고 뒤 영구 후각감퇴로 5급 장해 청구 → 지급 · 완전상실이 아니어도 뚜렷한 장해 포함

소비자원2007후유장해약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 12.)

기타질병보험 피해구제 121건 → 보장 범위 40.5% · 수술 인정 32.2% · 사례 9건은 지급 · 재진단 · 거절로 갈림

소비자원2006뇌혈관진단비 · 심장진단비 · 수술비 · 기타코드분류 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.) — 질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사

기타장애평가 기준 조사 → 국내법 · AMA · McBride로 제각각 · 주치의 진단서 불인정과 한시장해 장기화 지적(사례 결론 없음)

소비자원2004후유장해 · 자동차대인기타 · 약관해석한국소비자보호원 보도자료(2004. 10. 14.) — 장애평가제도의 문제점과 개선방안 조사결과

지급철결핍성 빈혈에 자궁 열풍선 시술로 수술급여금 청구 → 지급 · 빈혈 치료 목적 수술로 인정

소비자원2004수술비약관해석 · 코드분류한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정(2005. 5. 16.)

기타2002년 보험 피해구제 867건 → 면 · 부책 31.0% · 금액산정 25.3% · 처리 사례 12건은 대부분 지급 · 원상회복

소비자원2003자동차대인 · 자동차대물 · 배상책임 · 입원일당 · 암진단비 · 사망기타 · 약관해석 · 진단확정 · 고지의무한국소비자보호원 보도자료(2003. 4. 9.) — 2002년도 보험분야 피해구제 업무분석