후유장해

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1지급사유의 시점. 약관 제3조는 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 … 장해상태가 되었을 때"라고 쓴다. 보험회사가 장해진단도 보험기간 안에 받아야 한다고 읽는 경우가 있는데, 대법원 2008다42683 은 재해와 장해가 모두 보험기간 중 발생해야 한다고 해석할 수 없다고 봤고, 금감원 분쟁조정 2018-6호는 계약 만료 2년 뒤 장해진단 사안에서 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다고 봤다.
• 2장해가 언제 "발생"했는가. 대법원 2013다43956 은 사고일부터 180일 내 장해가 발생하면 되고 진단확정이 그 뒤여도 무방하다고 봤다. 반대로 대법원 2008다13968 은 사망으로 가는 과정의 일시적 상태는 약관상 장해가 아니라고 봤다 — 장해진단서 다음날 사망한 사안이다. 증상 고정이 전제라는 뜻이다.
• 3장해분류표에 없는 장해. 제4조 제8항은 표의 구분에 준해 지급액을 정하되 각 분류별 최저 지급률에 못 미치면 지급하지 않는다고 쓴다. "준용"의 기준 항목을 무엇으로 잡는지가 보험회사 의료자문과 청구인 진단서 사이에서 갈린다.
• 4조사 협조와 지급 유예. 보험회사가 장해 적정성 조사(동행 · 서류 동의)를 요구하고 거부하면 지급을 미루는 일이 있다. 금감원 분쟁조정 2009-74호는 청구 서류에 합리적 의심의 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미룰 수 없다고 봤다. 다만 현행 약관 제8조는 조사요청 동의 거부를 지급예정일 예외 사유로 두므로 약관 시점을 본다.
• 5장해 뒤 사망. 한 사고로 장해가 고정된 뒤 사망하면 장해보험금과 사망보험금이 모두 나오는지가 다퉈진다. 대법원 2021다284462 는 중복지급이 약관에 명시돼 있으면 모두 청구할 수 있다고 봤다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
• 2보험증권에서 담보 이름을 본다 — 상해후유장해인지 질병후유장해인지, 지급률 구간 조건(예: 일정 비율 이상만 지급하는 특약)이 붙어 있는지.
• 3사고일(상해) 또는 진단확정일(질병)이 보험기간 안인지. 장해진단일이 아니라 이 날짜가 기준이다.
• 4장해진단서에 약관 총칙이 요구하는 네 가지(진단명 · 발생시기, 내용과 정도, 사고와의 인과관계 · 관여도, 향후 치료 · 호전도)가 다 적혀 있는지. 하나가 빠지면 그 자리가 쟁점이 된다.
• 5진단서의 장해가 장해분류표 어느 부위 · 어느 항목의 판정기준 문언에 대응하는지 표와 대조한다. 부위별 판정기준에 판정 시기(신경계 12개월, 정신행동 18개월 등)가 따로 있으면 그 시점을 넘겼는지.
• 6이미 같은 부위로 보험금을 받은 적이 있는지, 가입 전 같은 부위 장해 기록이 있는지 — 제4조 제11항 · 제12항의 차감 규정이 걸린다.
• 7접수 후 지급이 늦어지면 제8조의 지급예정일 통지와 가지급(추정 보험금의 일부, 확정된 지급률 부분 먼저 지급)을 요구할 수 있다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제3조 보험금의 지급사유
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• 판례장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방
• 법령산업재해보상보험법 제57조 장해급여
• 장해귀의 장해 — 지급률 · 판정기준

관련 판례 · 결정례

• 보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2018-6호

• 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤 확정돼도 지급

  대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683

• 장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방

  대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963

• 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해 아님

  대법원 2008. 6. 26. 선고 2008다13968

• 장해 고정 뒤 사망, 중복지급 명시 시 모두 청구 가능

  대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

자주 묻는 질문

Q. 후유장해이란 무엇인가요?

치료가 끝난 뒤에도 남는 신체 기능의 장해. 약관의 장해분류표에 따라 지급률로 평가하고 가입금액에 곱해 지급한다.

Q. 후유장해에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

지급사유의 시점. 약관 제3조는 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 … 장해상태가 되었을 때"라고 쓴다. 보험회사가 장해진단도 보험기간 안에 받아야 한다고 읽는 경우가 있는데, 대법원 2008다42683 은 재해와 장해가 모두 보험기간 중 발생해야 한다고 해석할 수 없다고 봤고, 금감원 분쟁조정 2018-6호는 계약 만료 2년 뒤 장해진단 사안에서 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다고 봤다. 장해가 언제 "발생"했는가. 대법원 2013다43956 은 사고일부터 180일 내 장해가 발생하면 되고 진단확정이 그 뒤여도 무방하다고 봤다. 반대로 대법원 2008다13968 은 사망으로 가는 과정의 일시적 상태는 약관상 장해가 아니라고 봤다 — 장해진단서 다음날 사망한 사안이다. 증상 고정이 전제라는 뜻이다. 장해분류표에 없는 장해. 제4조 제8항은 표의 구분에 준해 지급액을 정하되 각 분류별 최저 지급률에 못 미치면 지급하지 않는다고 쓴다. "준용"의 기준 항목을 무엇으로 잡는지가 보험회사 의료자문과 청구인 진단서 사이에서 갈린다.

Q. 후유장해 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 보험증권에서 담보 이름을 본다 — 상해후유장해인지 질병후유장해인지, 지급률 구간 조건(예: 일정 비율 이상만 지급하는 특약)이 붙어 있는지. 3. 사고일(상해) 또는 진단확정일(질병)이 보험기간 안인지. 장해진단일이 아니라 이 날짜가 기준이다. 4. 장해진단서에 약관 총칙이 요구하는 네 가지(진단명 · 발생시기, 내용과 정도, 사고와의 인과관계 · 관여도, 향후 치료 · 호전도)가 다 적혀 있는지. 하나가 빠지면 그 자리가 쟁점이 된다. 5. 진단서의 장해가 장해분류표 어느 부위 · 어느 항목의 판정기준 문언에 대응하는지 표와 대조한다. 부위별 판정기준에 판정 시기(신경계 12개월, 정신행동 18개월 등)가 따로 있으면 그 시점을 넘겼는지. 6. 이미 같은 부위로 보험금을 받은 적이 있는지, 가입 전 같은 부위 장해 기록이 있는지 — 제4조 제11항 · 제12항의 차감 규정이 걸린다. 7. 접수 후 지급이 늦어지면 제8조의 지급예정일 통지와 가지급(추정 보험금의 일부, 확정된 지급률 부분 먼저 지급)을 요구할 수 있다.

관련 금감원 자료

• 금감원 홈페이지 분쟁조정사례, 보험종류 · 담보별로 검색 — 75건 추가 공개해 총 160건

  제도 변경 · 2026. 01. 29

함께 보는 용어

• 장해분류표
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• 장해진단서 (후유장해진단서)
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