동시감정 · 제3자 판정에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

"함께 정한다"의 실무다. 회사가 특정 병원을 지정해 통보하거나, 청구인이 주치의 병원을 고집하는 경우 모두 조문의 "보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고"에 맞지 않는다. 선정 절차에 양쪽이 관여했는지가 결과의 구속력을 가른다. "그 의견에 따를 수 있습니다"의 뜻이다. 조문은 따르기로 한 경우 그 의견에 따르는 것이지, 판정 결과가 소송에서 법원을 구속한다는 뜻은 아니다. 대법원 97다58491 은 감정 결과는 참고자료이고 노동능력상실률은 법원이 정한다고 봤고, 91다39368 은 상반된 감정 중 하나를 채택할 수 있다고 봤다. 감정 항목의 범위다. 장해 지급률만 정하기로 했는데 결과서에 기왕증 기여도나 인과관계 의견까지 적혀 그 부분이 부지급 근거로 쓰이는 경우가 있다. 대법원 2004다52033 은 지급률 요건 판단과 기왕증 감액이 별개 단계라고 봤다. 의뢰서에 항목을 명시했는지가 다툼의 재료다.

동시감정 · 제3자 판정 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 제3자 판정을 요구할 때 서면으로 하고, 의료기관 후보 · 전문과목 · 감정 항목(장해 부위 · 지급률 · 판정 시점)을 제안해 회사의 회신을 받는다. 2. 의뢰서(감정 촉탁서)에 감정 항목이 명시돼 있는지, 양쪽이 제출하는 자료 목록이 같은지 확인한다. 한쪽만 낸 자료로 판정되면 결과를 다투게 된다. 3. 판정 비용은 회사가 전액 부담한다는 조문(제4조 제9항)을 확인하고, 교통비 · 검사비 청구 방법을 미리 묻는다. 4. 판정 결과서 원본을 받고, 감정 항목 밖의 의견이 적혀 있으면 그 부분이 지급 결정에 쓰였는지 회사에 확인한다. 5. 판정에 동의하지 않는 항목이 있으면 확정된 부분의 가지급(제8조 제3항)을 먼저 청구한다. 6. 가입한 약관의 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 유무와 문구는 약관 시점과 담보(질병상해 · 자동차상해 · 배상책임)에 따라 다르다.

용어 사전 청구 · 절차

동시감정 · 제3자 판정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

제3의료기관 판정 · 동시 감정 · 제3자 의견

지급사유에 합의하지 못할 때 양쪽이 종합병원 전문의를 함께 정해 그 의견에 따르는 약관 절차. 비용은 보험회사가 부담한다.

표준약관은 보험금 지급사유에 대해 계약자와 회사가 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있다고 정하며, 비용은 회사가 부담한다. 실무에서 동시감정이라 부르는 것은 이 절차 — 양쪽이 같은 자리에서 또는 합의한 의료기관에서 장해 · 진단 · 인과관계를 다시 판정받는 것이다.

자동차보험 특약이나 배상책임 사건에서는 약관이 제3 의료기관 판정을 허용하는 조항과 준용 규정을 두고, 소송에서는 법원이 지정한 감정의가 판단한다. 금감원 분쟁조정은 약관의 평가 방식에 항목이 없는 장해에 대해 제3 의료기관 판정과 준용 규정으로 보완할 수 있다고 본 예가 있다.

동시감정을 요구할 때 다퉈지는 것은 의료기관 선정 기준, 감정 항목의 범위, 결과의 구속력이다. 대법원은 감정 결과를 참고자료로 보고 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 맞는 하나를 채택할 수 있다고 봤다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 5/6

거절 · 해지 통보

부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지금 여기지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보다음 — 위 색 상자부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항 — 2025-06-30 개정

⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 제6호 · 제3항 — 2025-06-30 개정

② (…) 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다. 6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1"함께 정한다"의 실무다. 회사가 특정 병원을 지정해 통보하거나, 청구인이 주치의 병원을 고집하는 경우 모두 조문의 "보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고"에 맞지 않는다. 선정 절차에 양쪽이 관여했는지가 결과의 구속력을 가른다.
2"그 의견에 따를 수 있습니다"의 뜻이다. 조문은 따르기로 한 경우 그 의견에 따르는 것이지, 판정 결과가 소송에서 법원을 구속한다는 뜻은 아니다. 대법원 97다58491 은 감정 결과는 참고자료이고 노동능력상실률은 법원이 정한다고 봤고, 91다39368 은 상반된 감정 중 하나를 채택할 수 있다고 봤다.
3감정 항목의 범위다. 장해 지급률만 정하기로 했는데 결과서에 기왕증 기여도나 인과관계 의견까지 적혀 그 부분이 부지급 근거로 쓰이는 경우가 있다. 대법원 2004다52033 은 지급률 요건 판단과 기왕증 감액이 별개 단계라고 봤다. 의뢰서에 항목을 명시했는지가 다툼의 재료다.
4제3자 판정에 들어가면 지급예정일의 예외(제8조 제2항 제6호)가 된다. 그래서 회사가 판정을 제안하는 것이 지연이자를 피하는 수단으로 쓰이는지, 반대로 청구인이 판정을 요구했는데 회사가 응하지 않는지가 다퉈진다. 제3항은 다툼 없는 부분을 먼저 가지급하도록 정한다.
5평가 방식에 항목이 없는 장해다. 금감원 분쟁조정 제2016-7호는 자동차상해 특약이 맥브라이드 방식으로 정하는데 추상장해 항목이 없는 사안에서 제3 의료기관 판정과 준용 규정으로 보완할 수 있다고 봤다.

확인할 것

제3자 판정을 요구할 때 서면으로 하고, 의료기관 후보 · 전문과목 · 감정 항목(장해 부위 · 지급률 · 판정 시점)을 제안해 회사의 회신을 받는다.
의뢰서(감정 촉탁서)에 감정 항목이 명시돼 있는지, 양쪽이 제출하는 자료 목록이 같은지 확인한다. 한쪽만 낸 자료로 판정되면 결과를 다투게 된다.
판정 비용은 회사가 전액 부담한다는 조문(제4조 제9항)을 확인하고, 교통비 · 검사비 청구 방법을 미리 묻는다.
판정 결과서 원본을 받고, 감정 항목 밖의 의견이 적혀 있으면 그 부분이 지급 결정에 쓰였는지 회사에 확인한다.
판정에 동의하지 않는 항목이 있으면 확정된 부분의 가지급(제8조 제3항)을 먼저 청구한다.
가입한 약관의 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 유무와 문구는 약관 시점과 담보(질병상해 · 자동차상해 · 배상책임)에 따라 다르다.

‘동시감정’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 동시감정 · 제3자 판정이란 무엇인가요?: 지급사유에 합의하지 못할 때 양쪽이 종합병원 전문의를 함께 정해 그 의견에 따르는 약관 절차. 비용은 보험회사가 부담한다.
Q. 동시감정 · 제3자 판정에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: "함께 정한다"의 실무다. 회사가 특정 병원을 지정해 통보하거나, 청구인이 주치의 병원을 고집하는 경우 모두 조문의 "보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고"에 맞지 않는다. 선정 절차에 양쪽이 관여했는지가 결과의 구속력을 가른다. "그 의견에 따를 수 있습니다"의 뜻이다. 조문은 따르기로 한 경우 그 의견에 따르는 것이지, 판정 결과가 소송에서 법원을 구속한다는 뜻은 아니다. 대법원 97다58491 은 감정 결과는 참고자료이고 노동능력상실률은 법원이 정한다고 봤고, 91다39368 은 상반된 감정 중 하나를 채택할 수 있다고 봤다. 감정 항목의 범위다. 장해 지급률만 정하기로 했는데 결과서에 기왕증 기여도나 인과관계 의견까지 적혀 그 부분이 부지급 근거로 쓰이는 경우가 있다. 대법원 2004다52033 은 지급률 요건 판단과 기왕증 감액이 별개 단계라고 봤다. 의뢰서에 항목을 명시했는지가 다툼의 재료다.
Q. 동시감정 · 제3자 판정 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 제3자 판정을 요구할 때 서면으로 하고, 의료기관 후보 · 전문과목 · 감정 항목(장해 부위 · 지급률 · 판정 시점)을 제안해 회사의 회신을 받는다. 2. 의뢰서(감정 촉탁서)에 감정 항목이 명시돼 있는지, 양쪽이 제출하는 자료 목록이 같은지 확인한다. 한쪽만 낸 자료로 판정되면 결과를 다투게 된다. 3. 판정 비용은 회사가 전액 부담한다는 조문(제4조 제9항)을 확인하고, 교통비 · 검사비 청구 방법을 미리 묻는다. 4. 판정 결과서 원본을 받고, 감정 항목 밖의 의견이 적혀 있으면 그 부분이 지급 결정에 쓰였는지 회사에 확인한다. 5. 판정에 동의하지 않는 항목이 있으면 확정된 부분의 가지급(제8조 제3항)을 먼저 청구한다. 6. 가입한 약관의 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 유무와 문구는 약관 시점과 담보(질병상해 · 자동차상해 · 배상책임)에 따라 다르다.

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