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용어 사전청구 · 절차

보험사기 조사 (SIU)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

SIU · 보험사기 조사 · 특별조사 · 부정취득

보험회사의 보험사기 조사 조직이 허위 · 과다 청구나 부정취득 목적 계약을 조사하는 것. 조사 대상이 됐다고 곧 사기가 아니며, 결론은 수사기관과 법원이 낸다.

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보험회사는 허위 입원, 과다 청구, 단기 집중 가입 같은 징후가 있을 때 별도 조사 조직(흔히 SIU로 부른다)을 통해 조사한다. 조사 대상이 되면 청구 심사가 길어지고 수사기관 통보로 이어질 수 있다. 표준약관은 수사기관 조사를 지급예정일 예외 사유로 둔다.

대법원은 보험금 부정취득 목적으로 다수 계약을 맺은 것이 확인되면 그 계약이 무효가 될 수 있다고 봤고, 소득 대비 과다한 보험료 · 단기 집중 가입 같은 간접사실로 목적을 추인할 수 있다고 봤다. 허위 입원 청구로 신뢰관계가 파괴되면 장래를 향해 계약을 해지할 수 있다고 본 판례도 있으나 엄격히 판단한다고 했다.

조사 대상이 됐을 때 청구인이 할 수 있는 것은 사실관계 자료(진료기록 · 소득 자료 · 가입 경위)를 정리해 두고, 조사 사유와 지급예정일 통지를 요구하는 것이다. 사기 여부는 이 사전이 판단하지 않는다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 5/6

거절 · 해지 통보

부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지금 여기지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보다음 — 위 색 상자부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 제3호 — 2025-06-30 개정

② (…) 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다. (…) 3. 수사기관의 조사

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제17조(사기에 의한 계약) — 2025-06-30 개정

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제43조(개인정보보호) 제1항 단서 — 2025-06-30 개정

다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1회사 내부 조사(SIU)와 약관의 "수사기관의 조사"는 다르다. 지급예정일 30영업일 예외(제2항 제3호)는 수사기관의 조사를 말하므로, 회사가 사기 의심으로 내부 조사만 하는 동안은 예외 사유가 아니다. 조사가 길어지면 지연이자와 통지 의무는 그대로 남는다.
  • 2계약 무효 · 취소 · 해지의 근거가 세 갈래다. 부정취득 목적의 다수 계약은 민법 제103조 무효(대법원 2005다23858 · 2014다234827), 약관 제17조는 사기에 의한 계약의 취소(회사가 증명, 기간 제한), 허위 입원 청구는 신뢰관계 파괴를 이유로 한 장래 해지(대법원 2019다267020, 엄격히 판단)다. 어느 구성인지에 따라 이미 받은 보험금의 반환 범위와 기간이 달라진다.
  • 3부정취득 목적은 직접 증거 없이 정황으로 추인된다. 대법원 2013다69170 · 2014다73237 · 2015다206461 은 소득 대비 보험료, 가입 시기 집중, 계약 건수, 입원 반복 같은 간접사실을 유력한 자료로 들었다. 청구인 쪽에서는 가입 경위 · 소득 자료 · 치료 필요성 기록으로 정황을 반박하게 된다.
  • 4무효가 된 계약에서 받은 보험금의 반환청구권 시효도 다퉈진다. 대법원 2019다277812 는 부정취득 무효 계약의 보험금 반환청구권에 5년 상사시효를 적용했다.
  • 5서류 위 · 변조는 청구권 상실과 형사 문제로 동시에 간다. 대법원 2013다91405 는 위조 · 변조에 따른 청구권 상실을 부당행위 정도와 보험의 사회적 효용을 비교해 판단한다고 했다. 금감원 2025년 적발 자료는 사고내용 조작(진단서 위변조 등 과장 청구)이 가장 큰 유형이라고 했고, 금융위 · 금감원 TF 자료는 생성형 AI로 입 · 퇴원 확인서를 고친 사례로 실형이 선고됐다고 적었다.
  • 6병원 측 제안으로 보상 대상이 아닌 시술을 실손으로 처리하는 것도 공범이 될 수 있다는 것이 금감원 당부다. 조사 대상이 됐을 때 사기 여부는 수사기관 · 법원이 정하고, 이 사전은 판단하지 않는다.

확인할 것

  • 조사 통지에 조사 주체(회사 · 위탁 · 수사기관)와 사유, 지급예정일이 적혀 있는지 본다. 수사기관 조사가 아니면 30영업일 예외가 아니다.
  • 가입 경위 · 소득 자료 · 다른 보험 가입 내역 · 진료기록 · 입원 필요성 소견을 시간순으로 정리해 둔다. 부정취득 목적은 정황으로 추인되므로 정황을 설명할 자료가 필요하다.
  • 회사가 어떤 구성(무효 · 취소 · 해지)을 주장하는지 서면으로 확인한다. 제17조 취소는 회사가 사기를 증명해야 하고 기간 제한이 있다.
  • 개인정보 제공 동의서(제43조 단서)의 범위 — 다른 보험회사 · 보험관련단체에 무엇을 제공하는지 — 를 읽는다.
  • 서류에 손대지 않고, 병원이 제안한 "실손 처리" 시술이 약관의 보상 대상인지 먼저 확인한다.
  • 가입한 약관의 지급절차 · 사기에 의한 계약 · 개인정보 조문을 먼저 확인한다. 수사가 시작되면 변호인 조력을 별도로 구한다.

‘보험사기 조사’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 보험사기 조사 (SIU)이란 무엇인가요?
보험회사의 보험사기 조사 조직이 허위 · 과다 청구나 부정취득 목적 계약을 조사하는 것. 조사 대상이 됐다고 곧 사기가 아니며, 결론은 수사기관과 법원이 낸다.
Q. 보험사기 조사 (SIU)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
회사 내부 조사(SIU)와 약관의 "수사기관의 조사"는 다르다. 지급예정일 30영업일 예외(제2항 제3호)는 수사기관의 조사를 말하므로, 회사가 사기 의심으로 내부 조사만 하는 동안은 예외 사유가 아니다. 조사가 길어지면 지연이자와 통지 의무는 그대로 남는다. 계약 무효 · 취소 · 해지의 근거가 세 갈래다. 부정취득 목적의 다수 계약은 민법 제103조 무효(대법원 2005다23858 · 2014다234827), 약관 제17조는 사기에 의한 계약의 취소(회사가 증명, 기간 제한), 허위 입원 청구는 신뢰관계 파괴를 이유로 한 장래 해지(대법원 2019다267020, 엄격히 판단)다. 어느 구성인지에 따라 이미 받은 보험금의 반환 범위와 기간이 달라진다. 부정취득 목적은 직접 증거 없이 정황으로 추인된다. 대법원 2013다69170 · 2014다73237 · 2015다206461 은 소득 대비 보험료, 가입 시기 집중, 계약 건수, 입원 반복 같은 간접사실을 유력한 자료로 들었다. 청구인 쪽에서는 가입 경위 · 소득 자료 · 치료 필요성 기록으로 정황을 반박하게 된다.
Q. 보험사기 조사 (SIU) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 조사 통지에 조사 주체(회사 · 위탁 · 수사기관)와 사유, 지급예정일이 적혀 있는지 본다. 수사기관 조사가 아니면 30영업일 예외가 아니다. 2. 가입 경위 · 소득 자료 · 다른 보험 가입 내역 · 진료기록 · 입원 필요성 소견을 시간순으로 정리해 둔다. 부정취득 목적은 정황으로 추인되므로 정황을 설명할 자료가 필요하다. 3. 회사가 어떤 구성(무효 · 취소 · 해지)을 주장하는지 서면으로 확인한다. 제17조 취소는 회사가 사기를 증명해야 하고 기간 제한이 있다. 4. 개인정보 제공 동의서(제43조 단서)의 범위 — 다른 보험회사 · 보험관련단체에 무엇을 제공하는지 — 를 읽는다. 5. 서류에 손대지 않고, 병원이 제안한 "실손 처리" 시술이 약관의 보상 대상인지 먼저 확인한다. 6. 가입한 약관의 지급절차 · 사기에 의한 계약 · 개인정보 조문을 먼저 확인한다. 수사가 시작되면 변호인 조력을 별도로 구한다.

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.