검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
세부내역서 · 진료비 계산서 · 영수증
진료비 계산서의 항목을 급여 · 비급여, 본인부담 · 공단부담으로 나눠 적은 문서. 실손 청구에서 자기부담금과 보상 대상을 계산하는 근거가 된다.
진료비 계산서(영수증)는 총액을 급여 본인부담 · 공단부담 · 비급여로 나눠 보여주고, 세부내역서는 그 안의 항목(검사 · 처치 · 약제 · 재료)을 하나씩 적는다. 실손의료보험은 급여 본인부담금과 비급여를 구분해 각각 다른 자기부담 비율과 한도를 적용하므로 이 구분이 보상액 계산의 출발점이다.
표준약관은 청구 서류로 진료비계산서 등 사고증명서를 열거한다. 세부내역서가 필요한 때는 계산서만으로 항목을 알 수 없을 때 — 비급여 항목 중 보상 제외 대상(외모개선 목적, 예방 목적 등)이 섞여 있는지, 도수치료 · 주사제 · MRI처럼 별도 특약으로 분리된 항목이 있는지를 가릴 때다.
실손은 실제 낸 돈이 아니라 약관이 정한 산식이 우선이다. 본인부담상한제 환급금, 제약사 환급금, 지인 할인액은 보상 대상이 아니라고 금감원이 안내했고, 옛 계약에서 감면 전 금액이 기준이 된 분쟁조정 예도 있다. 세부내역서는 그 산식에 넣을 숫자를 가르는 문서다.
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
실손의료보험 표준약관 제7조(보험금의 청구) 제1항 제2호 · 제2항 — 2026-05-06 개정
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다. (…) 2. 사고증명서[진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역, 한방진료비 계산서·영수증, 한방진료비 세부산정내역, 약제비 계산서·영수증, 약제비 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)] 등
② 제1항제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
실손의료보험 표준약관 제8조(보험금의 지급절차) 제8항 · 제9항 — 2015-11-30 신설 · 2021-07-01 개정 (2026-05-06 개정본)
⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.
⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
서면 질문사항의 추정과 청구서류 위조 시 청구권 상실
대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412
외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579
외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258
고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용
대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545
중과실 입증은 보험자, 계약자와 피보험자가 다른 경우
대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631, 54648
보험모집인은 고지 · 통지 수령권 없음
대법원 2006. 6. 30. 선고 2006다19672, 19689
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.