한방 치료 (실손)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1청구 자체는 약관이 전제한다. 2026.5.6 개정 청구 서류 목록에 한방진료비 계산서 · 영수증과 한방진료비 세부산정내역이 별도 항목으로 들어갔다. 다투는 것은 한방 진료비 가운데 어느 항목이 급여이고 어느 항목이 비급여인지다. 비급여 쪽은 현행 특약1 · 2의 제4조(보상하지 않는 사항)가 상해 · 질병 · 3대(특약1) · 비급여 자기공명영상진단(특약2) 종목 모두에서 한방치료를 보상하지 않는 사항에 두되, 「「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비」는 보상한다는 단서를 붙인다. 문언상 비급여 보상의 갈림은 그 의료행위를 한 사람이 한의사인지 의사인지다. 이전 세대 약관의 취급은 그 약관 판에서 확인하고, 이 사전은 단정하지 않는다.
• 2진료비 계산서에 급여로 찍힌 한방 항목의 본인부담금은 급여 산식을 탄다. 신규상품은 통원 공제에 건강보험 본인부담률이 들어가므로 한방 급여 항목의 본인부담률이 산식에 그대로 반영된다. 한방병원 입원은 입원의 실질(2004도6557 · 제2010-101호의 관찰 · 관리 필요성, 외출 · 외박)이 양방과 같은 틀로 문제된다.
• 3비급여라서 면책이라는 논리. 제2012-21호 · 제2016-14호는 건강보험 비급여 목록과 약관 면책조항은 목적이 달라 같은 뜻으로 읽지 않는다고 봤다. 한방 비급여도 기본형에서 빠지는 것(제4조의2)과 특약에서 보상 제외인 것은 다른 문제다.
• 4의학계에 널리 통용되지 않는 치료. 제2010-51호는 의사가 질병을 낫게 할 목적으로 한 의료행위이고 공적 근거(고시 · 허가)가 있으며 면책에 명시되지 않았다면 통원의료비 대상이라고 봤다. 한방 치료의 효과 검증을 이유로 한 거절에 같은 틀이 쓰인다.
• 5반복 치료의 기준. 금감원 체외충격파 분쟁조정기준(2026-07-01 적용)은 중증 등 특수 사정이 있으면 횟수 초과분을 추가 검토하되, 단순히 중증질환자라는 이유만으로 요양 · 한방병원에서 반복 치료하는 경우는 추가 검토에서 빠질 수 있다고 적었다. 한방 기관의 물리치료 계열 청구에 이 단서가 붙는다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 제4조 표와 특약 표에서 한방 비급여(한약 · 약침 등)의 취급을 먼저 확인한다. 세대마다 다르다.
• 2한방진료비 계산서 · 영수증과 한방진료비 세부산정내역을 받아 급여 · 비급여 항목을 나눈다. 계산서 한 장으로는 심사가 멈춘다(제7조 · 제4조의2 ②).
• 3한방병원 입원이면 입원 필요성(의사의 관찰 · 관리 소견), 외출 · 외박 기록, 실제 시행된 치료를 진료기록에서 확인한다.
• 4비급여 거절 통지가 ‘특약 미가입’인지 ‘보상하지 않는 사항’인지 ‘치료 목적 불인정’인지 서면으로 받는다. 세 가지는 다투는 방법이 다르다.
• 5체외충격파 · 도수 계열이면 부위 · 횟수 · 금기증 기준과 진단 근거 검사 결과가 진료기록에 있는지 본다(금감원 분쟁조정기준).

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여) 제4조 보상하지 않는 사항
• 금감원체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용
• 글한방 수액 · 정맥 약침은 한의사 면허 밖 — 판결 흐름과 보험금 심사
• 결정례장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음
• 용어실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용

관련 판례 · 결정례

• 의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상

  금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

• 유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상

  금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

• 장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

  금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

자주 묻는 질문

Q. 한방 치료 (실손)이란 무엇인가요?

한의원 · 한방병원 진료비도 급여 부분은 실손 보상 구조 안에 있고, 비급여 부분(한약 · 약침 등)은 세대와 약관에 따라 보상 범위가 다르다.

Q. 한방 치료 (실손)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

청구 자체는 약관이 전제한다. 2026.5.6 개정 청구 서류 목록에 한방진료비 계산서 · 영수증과 한방진료비 세부산정내역이 별도 항목으로 들어갔다. 다투는 것은 한방 진료비 가운데 어느 항목이 급여이고 어느 항목이 비급여인지다. 비급여 쪽은 현행 특약1 · 2의 제4조(보상하지 않는 사항)가 상해 · 질병 · 3대(특약1) · 비급여 자기공명영상진단(특약2) 종목 모두에서 한방치료를 보상하지 않는 사항에 두되, 「「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비」는 보상한다는 단서를 붙인다. 문언상 비급여 보상의 갈림은 그 의료행위를 한 사람이 한의사인지 의사인지다. 이전 세대 약관의 취급은 그 약관 판에서 확인하고, 이 사전은 단정하지 않는다. 진료비 계산서에 급여로 찍힌 한방 항목의 본인부담금은 급여 산식을 탄다. 신규상품은 통원 공제에 건강보험 본인부담률이 들어가므로 한방 급여 항목의 본인부담률이 산식에 그대로 반영된다. 한방병원 입원은 입원의 실질(2004도6557 · 제2010-101호의 관찰 · 관리 필요성, 외출 · 외박)이 양방과 같은 틀로 문제된다. 비급여라서 면책이라는 논리. 제2012-21호 · 제2016-14호는 건강보험 비급여 목록과 약관 면책조항은 목적이 달라 같은 뜻으로 읽지 않는다고 봤다. 한방 비급여도 기본형에서 빠지는 것(제4조의2)과 특약에서 보상 제외인 것은 다른 문제다.

Q. 한방 치료 (실손) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 제4조 표와 특약 표에서 한방 비급여(한약 · 약침 등)의 취급을 먼저 확인한다. 세대마다 다르다. 2. 한방진료비 계산서 · 영수증과 한방진료비 세부산정내역을 받아 급여 · 비급여 항목을 나눈다. 계산서 한 장으로는 심사가 멈춘다(제7조 · 제4조의2 ②). 3. 한방병원 입원이면 입원 필요성(의사의 관찰 · 관리 소견), 외출 · 외박 기록, 실제 시행된 치료를 진료기록에서 확인한다. 4. 비급여 거절 통지가 ‘특약 미가입’인지 ‘보상하지 않는 사항’인지 ‘치료 목적 불인정’인지 서면으로 받는다. 세 가지는 다투는 방법이 다르다. 5. 체외충격파 · 도수 계열이면 부위 · 횟수 · 금기증 기준과 진단 근거 검사 결과가 진료기록에 있는지 본다(금감원 분쟁조정기준).

관련 금감원 자료

• 체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

  분쟁조정 · 2026. 06. 24

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  제도 변경 · 2026. 05. 06

함께 보는 용어

• 급여 · 비급여
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)
• 진료비 세부내역서