약관해석 · 금감원 사례 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

지급아동 말하는 기능 장해로 어린이보험 후유장해 청구 → 지급 필요 · 어음 안 일부 자음 불가도 장해, 미호전이면 영구

금감원 사례2026후유장해약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절송치 뒤 기소 전 선임한 변호사비를 운전자보험에 청구 → 거절 유지 · 지급사유는 공소제기

금감원 사례2026기타약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절2017년 가입 실손에 백내장 다초점렌즈 수술비 청구 → 거절 유지 · 요양급여 외 재료는 시력교정술

금감원 사례2026실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절유방암 항암제 약값의 위험분담제 환급분까지 실손 청구 → 거절 유지 · 실제 부담하지 않은 돈(대법원 기준)

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절본인부담상한액 초과분까지 2009년 전 실손 청구 → 거절 유지 · 공단 환급분은 보상 대상 아님(대법원 기준)

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절3세대 실손에 무릎 골수 흡인물 주사비 청구 → 거절 유지 · 비급여 주사료 특약 미가입

금감원 사례2026실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절만 80세 8개월 암 진단으로 진단 · 수술 · 입원비 청구 → 거절 유지 · 보험나이 81세로 80세 만기 뒤

금감원 사례2026암진단비 · 수술비 · 입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

지급알릴의무 위반 해지 뒤 받은 표적항암치료비 청구 → 재검토 뒤 지급 · 암 진단이 보험기간 중인 하나의 보험사고

금감원 사례2026기타고지의무 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

지급가입 전 진단된 뇌표피양종을 5년 뒤 수술해 질병수술비 청구 → 재검토 뒤 지급 · 발병 시점 제한 없고 5년 무치료

금감원 사례2026수술비약관해석 · 기왕증금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절척추협착 190일 입원 뒤 160일 만의 재입원으로 입원비 청구 → 거절 유지 · 180일 안 지나 새 입원 아님

금감원 사례2026입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

지급요로상피성 유두종으로 경계성종양 보험금 청구 → 재검토 뒤 지급 · 가입 당시 5차 KCD 기준 경계성종양

금감원 사례2026유사암코드분류 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절가입 뒤 개정으로 추가된 추간판탈출증 장해 청구 → 거절 유지 · 계약 당시 약관 적용, 소급 규정 없음

금감원 사례2026후유장해약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절교통사고 장해율이 60%에서 90%로 늘어 80% 이상 담보 청구 → 기지급 공제 유지 · 최종 장해상태 담보만 지급

금감원 사례2026후유장해약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절수술 5일 입원에 2일 이상 입원 수술비 외 당일 입원 수술비도 청구 → 거절 유지 · 둘 중 하나만 지급

금감원 사례2025수술비약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2025. 11.)

거절연금보험 암진단 특약에 55세 뒤 다발성 골수종 진단비 청구 → 거절 유지 · 보장은 제1보험기간(55세 전)뿐

금감원 사례2025암진단비약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2025. 6.)

기타4세대 실손 2년치 비급여를 한 번에 청구 → 보험료 할증 유지 · 약관이 지급액 기준, 설명 서명 확인

금감원 사례2025기타약관해석 · 설명의무금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

기타의료급여 수급권자 실손 보험료 할인 → 자격취득일부터 적용하도록 조치 · 사업방법서 문언

금감원 사례2025기타약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

기타한시장해 · 기왕장해가 있는 후유장해 청구 → 금감원 안내 사례(결론 없음) · 한시장해 20%, 기왕장해는 차감

금감원 사례2024후유장해기왕증 · 약관해석금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

기타대물배상 대차료 · 시세하락손해 · 영업손실 민원 → 약관 기준 안내(개별 사건 결론 없음)

금감원 사례2024자동차대물약관해석 · 기타금융감독원 보도자료 (2024-06-23)

기타일상생활배상책임 임차인 누수 · 거주 안 하는 주택 · 이사 후 주소 · 전동킥보드 민원 → 약관 기준 안내(개별 결론 없음)

금감원 사례2024배상책임약관해석 · 면책/감액금융감독원 보도자료 (2024-05-29)

기타화재보험 시가 · 감가 · 일부보험 · 폭발 · 임차인 구상 민원 → 약관 기준 안내(개별 결론 없음)

금감원 사례2024화재재물약관해석 · 기타금융감독원 보도자료 (2024-02-06)

기타단체실손 종료 6개월 뒤 개인실손 재개 요청 → 거절 유지 · 종료 후 1개월 신청기한 경과

금감원 사례2024기타약관해석 · 설명의무금융감독원 분쟁조정사례(2024. 12.)

거절통원 한도가 남은 채 365일 뒤 통원의료비 청구 → 거절 · 면책기간은 통원일수 제한과 별도

금감원 사례2024실손약관해석 · 면책/감액금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

일부산재보험에서 의료비를 보상받은 뒤 실손 청구 → 본인부담의료비 40%만 지급 · 약관 조항

금감원 사례2024실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

거절유방암 수술 뒤 요양병원 입원으로 암입원일당 청구 → 거절 · 암 직접치료 내역 없음

금감원 사례2024입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

거절신경증성 우울증 입원으로 입원비 청구 → 거절 · 정신장해(F00~F99)는 지급대상 질병 아님

금감원 사례2024입원일당면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

기타정년퇴직 때 단체실손을 개인실손으로 전환 신청 → 심사 거친 인수 거절 유지 · 무심사 전환 요건 미충족

금감원 사례2024기타약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

일부직장암 진단으로 암진단비 청구 → 일부(50%) 지급 · 계약 2년 내 진단 감액 조항

금감원 사례2024암진단비면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

거절상해 입원 중 질병 치료 병행으로 질병입원일당 청구 → 거절 · 질병 자체의 입원 필요성 없음

금감원 사례2024입원일당약관해석 · 입원필요성금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

거절협심증으로 급성심근경색증 진단비 청구 → 거절 · 특약은 I21~I23만 보장

금감원 사례2024심장진단비코드분류 · 약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

기타난소암 표적항암약물치료비 감액 다툼 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 처방계획이 아니라 처방전 발급일이 최초 처방일

금감원 사례2024기타약관해석금융감독원 분쟁해결기준 — 의무기록지상 처방계획의 처방 인정 여부 분쟁판단기준

기타농약살포기 수리하러 가다 추락해 농업인안전보험 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 수리를 위한 이동은 작업 도중이어도 제외

금감원 사례2024기타재해여부 · 약관해석금융감독원 분쟁해결기준 — 농업인안전보험 농기계 수리를 위한 이동중 사고 보험금 지급여부

기타자폐성장애 등록인이 언어장애 진단비 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 등록 요건 약관이면 부지급 부당하지 않음

금감원 사례2024기타약관해석금융감독원 분쟁해결기준 — 자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준

기타직업변경 통지의무 위반을 이유로 한 상해보험금 삭감 다툼 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 옛 약관은 실제 직무 기준

금감원 사례2024기타고지의무 · 약관해석금융감독원 분쟁해결기준 — 상해보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준(직업변경 통지의무 사례)

기타주택 누수로 일상생활배상책임 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 세입자는 통상 책임 없음, 탐지 · 원인 수리비는 손해방지비용

금감원 사례2024배상책임약관해석 · 면책/감액금융감독원 분쟁해결기준 — 일상생활배상책임보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준(주택 누수 사례)

기타간편보험 분쟁사례 12건 → 사례별로 갈림 · 감액기간 · 보장질환은 약관대로, 재검사 소견 · 용종제거 · 당일입원 미고지는 위반

금감원 사례2024암진단비 · 심장진단비 · 뇌혈관진단비 · 후유장해고지의무 · 약관해석 · 면책/감액 · 진단확정금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)

거절실손 민원 10건(비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀 · 목발 · 검진비 등) → 모두 보상 어려움 · 치료목적 기록 없음 · 약관상 비보상

금감원 사례2024실손약관해석 · 면책/감액 · 진단확정금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)

기타제3보험 민원 9건(치아 보철 · 임의 간병인 · 종기 절개 · 질병입원일당) → 보상 권고 어려움 · 간병인 건은 입원일당만

금감원 사례2024기타 · 수술비 · 입원일당약관해석 · 수술정의 · 입원필요성금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)

거절생보 민원 5건(설계사 구두 고지 · 췌장암 진단일 · 백내장 레이저 · 가입 전 발치 · 연금개시 후 사망) → 모두 약관대로, 가입자 주장 불인정

금감원 사례2023암진단비 · 수술비 · 사망 · 기타고지의무 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)

기타위 종양 C코드 진단 · 유방암 치료 뒤 입원 → 상피내암이라 20%만 · 암입원비 부지급 · 진단확정 · 직접치료 기준

금감원 사례2017유사암 · 암진단비 · 입원일당진단확정 · 코드분류 · 입원필요성 · 약관해석금융감독원 보도참고자료 — 금융꿀팁 200선 (70)(2017. 11. 3.)

지급사고 후 미조치 무죄 확정 뒤 운전자보험 변호사 선임비용 청구 → 지급 지도 · 기소만으로 도주 면책 안 됨

금감원 사례2014기타면책/감액 · 약관해석금융감독원 보도자료(2014. 4. 23.)