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손사인SONSAIN

판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

찜질방 불가마 안 사망, 상해 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2013-13호2013. 05. 28

한 줄 결론인용 — 달리 반증이 없는 한 보험회사는 약관이 정한 보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트부검이 없어도 곧바로 청구인 패소가 아니다. 대법원 2010다12241 은 인과관계 자체를 부정한 판례라는 점을 결정문이 구분했다.

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쟁점

고온 밀폐 공간에서 사망했으나 사인이 규명되지 않은 경우, 질병 면책인지 외래의 사고인지.

사실관계

  • 1피보험자는 2009. 5. 29.과 11. 27. 손해보험회사와 운전자보험 2건을 체결했다. 약관 제15조는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입었을 때 손해를 보상하고, 제16조는 피보험자의 질병을 원인으로 한 손해를 보상하지 않으며, 제17조는 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 2년 이내에 사망하면 가입금액 전액을 사망보험금으로 지급한다고 정했다.
  • 2피보험자는 2010. 5. 14. 저녁 늦게 음주 후 사우나에 들어갔고, 5. 15. 01:30경 사우나에서 자고 귀가하겠다고 가족에게 전화했다. 같은 날 06:57 이전(추정) 약 74℃의 보석 불가마실 입구 앞에서 사우나 옷을 입은 채 입에 거품을 물고 쓰러진 채 발견됐다. 경찰 조사에서는 높은 온도에 오래 있어 팔 · 다리 피부가 까진 상태 외에 특별한 외상이 없었고, 시체검안서의 직접사인은 미상, 사망의 종류는 기타 및 불상이었다. 부검은 하지 않았다.
  • 3유족이 2012. 4. 28. 보험금 3,000만 원을 청구했으나 보험회사는 2012. 9. 26. 사망 원인을 알 수 없어 외래의 사고인지 불명확하고 입증책임은 유족에게 있다며 거절했다. 평소 사망에 이를 만한 질병이나 체질적 요인이 없었다는 점에는 다툼이 없었다.

위원회의 판단

  • 1보상하는 손해가 되려면 급격성 · 우연성 · 외래성을 갖추고 사고와 상해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 외래성은 상해 · 사망의 원인이 신체적 결함(질병 · 체질)이 아닌 외부 요인에 의한 것을 뜻한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결). 고온의 밀폐 공간에서 질식 사고가 났다면 예견하지 못했고 자발적 의사에 의한 것도 아니므로 급격성 · 우연성을 충족하고, 경찰 조사기록은 술을 마신 채 74도의 불가마실에서 자다 높은 온도에 의해 질식 사망한 것으로 추정하고 있으며 평소 질병 · 체질적 요인이 있었다는 증빙도 없으므로 외래성도 충족한다.
  • 2민사분쟁의 인과관계는 의학적 · 과학적 인과관계가 아니라 사회적 · 법적 인과관계이므로 반드시 의학적으로 명백히 입증돼야 하는 것은 아니다(대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결). 같은 판결은 음주 후 사우나 · 불가마에 방치되면 혈관의 과도한 확장에 의한 저혈압 · 부정맥과 급사 위험이 증가해 심혈관질환이 없는 사람도 급사할 수 있다고 봤다. 사인이 규명되지 않았다는 이유만으로 사회적 · 법적 인과관계를 부인하기 어렵다.
  • 3보험회사가 든 2010다12241 판결(에어컨 켜고 자다 사망, 부검 거부)은 최근 의학 연구로 "밀폐 공간에서 에어컨을 켠 채 자면 저체온증으로 사망할 수 있다"는 사회적 · 법적 인과관계를 더 이상 인정할 수 없다는 뜻이지, 부검을 하지 않았다는 사실만으로 청구권자가 입증책임을 다하지 못했다고 단정한 것이 아니다.
  • 4약관이 질병을 면책사유로 둔 것은 질병 · 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망 원인이 된 경우 경미한 외부 요인이 더해졌더라도 외래의 사고에서 제외한다는 취지이고, 그 입증은 보험회사가 부담한다. 불가마 내 고온에 의한 질식 외에 사망에 이를 만한 질병 · 체질적 요인을 추단할 자료가 전혀 없다.

결론

인용 — 달리 반증이 없는 한 보험회사는 약관이 정한 보험금을 지급해야 한다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 부검이 없고 사인이 "미상"이어도 곧바로 청구인 패소가 아니다. 고온 환경에 의한 급사 가능성이 사회적 · 법적 인과관계로 인정됐고, 질병 면책을 주장하려면 보험회사가 사망에 이를 질병 · 체질 요인을 입증해야 한다.
  • 결정문이 2010다12241을 "인과관계 자체를 부정한 판례"로 구분한 점이 실무 포인트다. 반면 익사 추정 사망에서 부검을 거부한 사안(fss-2013-14)에서는 상해가 인정되지 않았으므로, 같은 "부검 없음"이라도 사고 정황이 경험칙상 사망을 설명하는지에 따라 결론이 갈린다.
  • 2013년 결정으로 당시 약관 기준이다. 경찰 변사사건 조사기록의 추정 사인 기재가 핵심 자료였다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 당해 운전자보험 약관 제15조(보상하는 손해), 제16조(보상하지 아니하는 손해) 제5호, 제17조(사망보험금)
  • 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결, 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결, 1991. 6. 25. 선고 90다12373 판결

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