보험사가 영구장해를 한시장해로 봤어요. 다툴 수 있나요?

대인배상(가해자 보험)에서 한시장해면 그 기간만큼만 상실수익을 계산하므로 금액이 크게 달라집니다. 영구 여부는 감정서의 검사 소견과 호전 가능성 기록으로 다투고, 약관 단계에서는 협의로 정한 제3의 전문의료기관 판정을 요청할 수 있습니다. 한시장해라는 이유로 자배법 후유장해등급 판정에서 빼면 안 된다고 본 판결(2005다5485)도 있습니다. 개별 사안은 감정 기록을 대조해야 합니다.

자동차보험 상실률과 상해보험 지급률은 왜 다른가요?

자동차보험 대인배상과 법원 손해배상은 맥브라이드식으로 노동능력상실률을 평가하고, 생명 · 상해보험의 후유장해는 약관 장해분류표의 지급률로 정합니다. 같은 장해라도 숫자가 다르게 나오는 이유입니다. 내 자동차보험의 자동차상해 약관이 맥브라이드식을 정했다면 그 기준을 따르고, 제3의료기관 조항은 판정 기관을 바꿀 뿐 기준을 바꾸지 않는다고 본 판결(2022다298109)이 있습니다.

수술을 안 받으면 불리한가요?

판례는 위험하지 않고 관례적이며 상당한 호전을 기대할 수 있는 수술로 후유증이 나아질 수 있으면, 상실률을 수술 뒤에도 남을 후유증 기준으로 정합니다(2022다283305). 다만 수술해도 개선될 수 없는 부분의 일실수입은 가해자가 부담한다고 봤습니다(2006다20580). 그 수술이 위험한지 · 관례적인지 · 얼마나 호전되는지는 주치의 소견과 감정으로 따집니다.

신체감정 결과가 납득이 안 되면 어떻게 하나요?

감정은 법원이 참고하는 자료일 뿐이고 상실률은 법원이 정합니다(97다58491). 같은 증상이 여러 과에서 겹쳐 평가됐는지, 진단 기준과 장애율 기준이 어긋나지 않는지, 평가표의 어느 항목을 유추했는지를 짚어 감정보완이나 사실조회를 신청하는 방식으로 다툽니다. 감정 의사에게 배상을 묻는 것은 감정 과정의 객관적 잘못이 없으면 인정되지 않았습니다(2001다27777).

노동능력상실률 · 한시장해 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

교통사고로 후유장해가 남으면 보상의 큰 몫이 "노동능력을 몇 % 잃었나(노동능력상실률)"와 "그 상태가 영구인가, 몇 년 뒤 회복되는 한시장해인가"로 정해집니다. 자동차보험과 법원은 맥브라이드식 평가를 쓰는데, 통증 · CRPS처럼 표에 없는 증상, 여러 과 감정의 중복, 수술로 나아질 수 있는 장해에서 보험회사 · 피해자 · 감정의 판단이 엇갈립니다. 상실률은 일실수입과 후유장애 위자료에 함께 들어가 금액 차이가 커집니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

감정 결과가 그대로 상실률이 되나?
CRPS · 통증 장해는 어떻게 평가하나?
수술로 나아질 수 있으면?
영구장해인가 한시장해인가?

먼저 볼 서류

장해진단서 · 신체감정서
여러 과 감정이면 과마다 평가한 증상
주치의 소견서 · 진료기록

첫 단계

보험회사에 적용한 노동능력상실률과 영구 · 한시 판단의 근거(의료자문 결과 포함)를 서면으로 요청합니다

판례 · 분쟁조정 23건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 1 일부만 받았다 4 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 7 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 7 못 받았다 — 거절 2

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

신체감정에서 여러 과가 같은 증상을 각각 장해로 평가해 상실률이 겹치거나, 감정마다 결과가 달라 어느 쪽을 채택할지 다툽니다.
CRPS · 통증처럼 맥브라이드표에 직접 항목이 없는 증상을 다른 항목에 빗대어 높은 상실률이 나오고, 보험회사가 그 근거를 다툽니다.
관례적인 수술(인대 재건술 등)로 나아질 수 있는데 받지 않은 상태로 감정해, 수술 전 상태를 기준으로 할지가 다퉈집니다.
보험회사가 영구장해를 몇 년짜리 한시장해로 보거나 장해 자체를 인정하지 않아 금액이 줄어듭니다. 한국소비자원의 자동차보험 피해구제 분석에도 이런 과소산정 불만이 따로 묶여 나옵니다.

어디서 갈리나

감정 결과가 그대로 상실률이 되나?: 아닙니다. 신체감정은 참고자료이고 노동능력상실률은 나이 · 학력 · 직업 등을 고려해 법원이 정합니다(대법원 1998. 4. 24. 선고 97다58491). 상반된 감정 중 하나를 채택해도 경험칙에 어긋나지 않으면 적법하지만 같은 증상의 중복 장해는 바로잡아야 하고(대법원 2006. 5. 11. 선고 2003다8503), 신경외과 · 정신건강의학과 · 신경과 감정이 모두 같은 두부손상 정신장해를 평가했다면 중복인지 따져야 한다고 했습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2020다216240). 평가 기준 자체를 두고는, 디스크 시술 중 과실로 족하수가 남은 의료사고에서 맥브라이드 평가표 대신 대한의학회 장애평가기준을 통일적 기준으로 삼아 척추장애 18%에 기왕증 기여도 50%를 반영해 9%로 정한 하급심 판결이 있습니다(서울중앙지방법원 2020. 10. 14. 선고 2018나58457, 하급심 판결).
CRPS · 통증 장해는 어떻게 평가하나?: 맥브라이드표에는 CRPS · 통증 기준이 없어, 다른 항목을 유추해 73%로 단정한 원심을 깼습니다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2009다77198, 77204). 진단은 완화된 기준으로, 장애율은 엄격한 기준으로 아무 설명 없이 어긋난 감정에 기초한 것도 잘못이라고 했고(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015다8902), 객관적 검사방식이 아닌 통증 척도(VAS)만으로 교통사고 통증장해를 인정한 부분도 깼습니다(대법원 2015. 2. 12. 선고 2012다6851). 반면 AMA 제5판 진단기준에 맞지 않는다는 보험회사 주장을 배척하고 사고로 인한 CRPS를 인정하되, 맥브라이드 유추(33% · 50%) 대신 AMA 제6판으로 15% 영구장해를 정하고 책임을 70%로 제한한 하급심 판결이 있습니다(대전지방법원 2017. 12. 7. 선고 2016나103819, 하급심 판결).
수술로 나아질 수 있으면?: 위험하지 않고 관례적이며 상당한 호전을 기대할 수 있는 수술로 후유증이 개선될 수 있으면 상실률은 수술 뒤 남을 후유증을 기준으로 정합니다(대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다283305 · 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다51406). 다만 수술해도 개선될 수 없는 상실 부분의 일실수입은 여전히 가해자가 부담하고(대법원 2006. 8. 25. 선고 2006다20580), 얼굴 흉터가 성형술로 상당히 개선되면 상실률 대신 수술비를 향후치료비로 인정한 원심이 유지됐습니다(대법원 2011. 1. 13. 선고 2009다105062).
영구장해인가 한시장해인가?: 배상 영역에서는 한시장해면 그 기간만큼만 상실수익을 계산합니다. 대법원은 한시장해를 책임을 제한하려고 고안된 도구적 개념으로 보아, 자배법 시행령의 후유장해등급 판정 대상에서 원천 배제할 수 없다고 했습니다(대법원 2006. 4. 27. 선고 2005다5485). 반면 내 자동차보험의 자기신체사고 후유장해에서는 7년 한시장해(어깨 운동제한)를 후유장해로 보지 않은 보험회사 처리를 유지한 결정이 있습니다(금융감독원 분쟁조정 제2004-76호, 당시 약관 기준) — 담보마다 기준이 다릅니다.
장해 급수와 상실률은 같은가?: 자배법 시행령 [별표 2]의 후유장애 급수는 감정 상실률과 반드시 일치하지 않고 급수표의 문언 · 체계에 비춰 규범적으로 판단한다고 했습니다(대법원 2022. 7. 14. 선고 2020다230857). 한 다리의 복합장해 상실률이 절단보다 무거울 수 없다고 볼 근거는 없다며 다시 심리하게 한 사건(대법원 2014. 4. 24. 선고 2012다37251), 중복장해를 합쳐 18.77%로 본 원심을 수긍한 사건(대법원 2021. 4. 8. 선고 2018다224491)도 있습니다.
맥브라이드표에 없는 장해는?: 자동차상해 담보에서 추상장해가 맥브라이드표에 없다는 이유로 거절된 사건에서, 금감원은 약관이 다툼이 있으면 제3 의료기관 판정을 허용하고 국가배상법 등을 준용한다는 점을 들어 제3의 전문의료기관 전문의가 판정한 상실률로 상실수익액 상당 보험금을 지급하라고 했습니다(금융감독원 분쟁조정 제2016-7호).

내 서류에서 먼저 볼 것

1장해진단서 · 신체감정서 — 평가 방식(맥브라이드의 어느 항목)과 직업 계수, 영구 · 한시 구분과 한시 기간
2여러 과 감정이면 과마다 평가한 증상 — 같은 증상이 겹치지 않는지
3주치의 소견서 · 진료기록 — 추가 수술 계획, 호전 가능성, 치료 종결 여부
4CRPS · 통증이면 진단 기준과 장애율 기준이 각각 무엇인지, 영상 · 근전도 같은 객관적 검사 결과
5보험회사 산출표 — 적용한 상실률 · 한시 기간 · 자배법 후유장애 급수

해결 순서

1단계보험회사에 적용한 노동능력상실률과 영구 · 한시 판단의 근거(의료자문 결과 포함)를 서면으로 요청합니다.
2단계약관 단계에서 상실률 판정에 다툼이 있으면 청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 의뢰할 수 있습니다(표준약관 별표 1).
3단계합의가 안 되면 금감원 분쟁조정 또는 한국소비자원 중 한 곳에 냅니다 — 같은 내용으로 두 곳에 함께 내면 소비자원은 처리하지 않습니다(소비자기본법 시행령 제28조).
4단계소송에서는 법원 신체감정이 다시 이뤄지고 상실률은 법원이 정합니다. 감정의 중복 · 기준 불일치 · 유추 항목은 감정보완이나 사실조회로 다툽니다.
5단계가해자 쪽 손해배상 시효는 안 날부터 3년 · 한 날부터 10년(민법 제766조)입니다. 장해진단일과 감정일을 기록해 둡니다.

노동능력상실률 · 한시장해 분쟁 — 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

사건별 결과

받았다 — 지급 1건

차량 추락 사고 얼굴 추상장해로 자동차상해 상실수익액 청구 → 지급 · 맥브라이드에 항목 없어도 제3기관 판정 인정
금감원 분쟁조정2016청구 4,220만원
금융감독원 분쟁조정 제2016-7호

일부만 받았다 4건

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 7건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 7건

못 받았다 — 거절 2건

함께 보는 사건 2건

자주 묻는 질문

Q. 보험사가 영구장해를 한시장해로 봤어요. 다툴 수 있나요?: 대인배상(가해자 보험)에서 한시장해면 그 기간만큼만 상실수익을 계산하므로 금액이 크게 달라집니다. 영구 여부는 감정서의 검사 소견과 호전 가능성 기록으로 다투고, 약관 단계에서는 협의로 정한 제3의 전문의료기관 판정을 요청할 수 있습니다. 한시장해라는 이유로 자배법 후유장해등급 판정에서 빼면 안 된다고 본 판결(2005다5485)도 있습니다. 개별 사안은 감정 기록을 대조해야 합니다.
Q. 자동차보험 상실률과 상해보험 지급률은 왜 다른가요?: 자동차보험 대인배상과 법원 손해배상은 맥브라이드식으로 노동능력상실률을 평가하고, 생명 · 상해보험의 후유장해는 약관 장해분류표의 지급률로 정합니다. 같은 장해라도 숫자가 다르게 나오는 이유입니다. 내 자동차보험의 자동차상해 약관이 맥브라이드식을 정했다면 그 기준을 따르고, 제3의료기관 조항은 판정 기관을 바꿀 뿐 기준을 바꾸지 않는다고 본 판결(2022다298109)이 있습니다.
Q. 수술을 안 받으면 불리한가요?: 판례는 위험하지 않고 관례적이며 상당한 호전을 기대할 수 있는 수술로 후유증이 나아질 수 있으면, 상실률을 수술 뒤에도 남을 후유증 기준으로 정합니다(2022다283305). 다만 수술해도 개선될 수 없는 부분의 일실수입은 가해자가 부담한다고 봤습니다(2006다20580). 그 수술이 위험한지 · 관례적인지 · 얼마나 호전되는지는 주치의 소견과 감정으로 따집니다.
Q. 신체감정 결과가 납득이 안 되면 어떻게 하나요?: 감정은 법원이 참고하는 자료일 뿐이고 상실률은 법원이 정합니다(97다58491). 같은 증상이 여러 과에서 겹쳐 평가됐는지, 진단 기준과 장애율 기준이 어긋나지 않는지, 평가표의 어느 항목을 유추했는지를 짚어 감정보완이나 사실조회를 신청하는 방식으로 다툽니다. 감정 의사에게 배상을 묻는 것은 감정 과정의 객관적 잘못이 없으면 인정되지 않았습니다(2001다27777).

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글맥브라이드 · AMA 장해평가맥브라이드 장해평가표와 AMA식 장해평가방법, 노동능력상실률과 보험 지급률의 차이, 신체감정, 판례가 본 쟁점 이 주제를 한 번에 정리한 글교통사고 후유장해대인배상 후유장애(노동능력상실률 · 자배법 장해등급)와 상해보험 장해지급률의 차이, 양쪽 다 받을 수 있나, 자손 · 자동차상해 공제 이 주제를 한 번에 정리한 글신체감정 · 진료기록감정소송 중 감정의 종류와 차이, 신청 · 비용 · 기간, 감정 결과 다투는 법, 의료자문 · 제3자 판정(동시감정)과의 차이, 판례 이 주제를 한 번에 정리한 글일실수입 계산 방법 · 위자료 산정 기준자동차보험 상실수익액 산식, 호프만 계수, 노동능력상실률 · 가동연한, 법원 손해배상과의 차이, 과실상계 · 손익상계

교통사고 보험금 분쟁 — 다른 유형

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.