어깨 · 무릎 · 손목 근골격계 산재 분쟁 — 받을 수 있나 · 얼마 · 거절 이유 · 해결 방법

이렇게 생긴다

• 오래 팔을 들거나 쪼그려 앉는 일을 했는데, 공단 현장조사가 그 부위 부담을 낮게 평가하고 업무상질병판정위원회가 퇴행성이라며 불승인한다.
• "오른손잡이인데 왼쪽에 생겼다", "나이대에 흔한 파열이다", "원판형 연골 같은 개인 소인이 있다"는 이유가 붙는다.
• 넘어지거나 부딪친 사고 뒤 염좌 · 인대 손상만 승인되고 연골판 · 회전근개 파열은 퇴행성이라며 빠진다.
• 양쪽 어깨나 여러 힘줄을 함께 신청했다가 일부만 인정된다.

어디서 갈리나

퇴행성 파열이라고 하면 끝인가?

파열 위치 · 작업 기간 · 진료 이력으로 뒤집힌 사건이 있다. 병원 급식실 9년 근무자의 회전근개 파열은 퇴행성 파열이 흔한 극상근 앞쪽이 아니라 뒤쪽이고 나이에 비해 관절염이 심하지 않으며 팔을 뻗는 작업이 많았다며 인정됐다(산업재해보상보험재심사위원회 2011재결 제2218호). 철도차량 전기 배선 22년의 극상건 파열은 외상성은 아니라고 보면서도 어깨 부담 작업을 오래 반복했고 그 전 어깨 진료가 없었다며 인정됐다(2013재결 제711호). 하급심 판결에서는 업무가 퇴행성 병변보다 상대적으로 유력한 원인이어야 한다며 실제 부담 작업 일수가 짧은 제관공(서울고등법원 2016누46115 판결, 하급심 판결), 감정상 업무기여도가 25%에 그친 주방보조(부산지방법원 2010구단4210 판결, 하급심 판결)가 기각됐다.

사고 뒤 생긴 연골 · 힘줄 파열은?

사고 충격이 원래 있던 병변을 급격히 악화시켰는지를 봤다. 대법원은 회전근개 부분파열이 퇴행성이라도 사고 충격으로 자연 경과를 넘어 곧바로 치료가 필요할 만큼 나빠졌다면, 장해급여와 달리 요양급여에서는 업무상 재해로 볼 여지가 충분하다며 원심을 깼다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661). 판넬에 밀려 무릎이 꺾인 근로자는 측부인대 파열과 함께 퇴행성 연골판에 추가 손상이 생겼다며(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제2296호), 철골 모서리에 무릎을 부딪친 신호수는 영상의 수직 파열이 외상성이라며(2013재결 제1715호) 인정됐다. 반대로 넘어진 상황이 확인되지 않고 연골 뿌리가 만성적으로 찢어진 청소원은 기각됐다(2012재결 제2256호).

작업 부담은 무엇으로 판단했나?

실제 동작과 기간이다. 16년 급식 조리원의 쪼그림 · 중량물(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제2223호), 조리 비중이 80%였던 영양사(2019재결 제3295호), 작업 동영상으로 엄지 · 검지 부담이 확인된 하수관 마킹 작업자의 드퀘르뱅병(2011재결 제1853호), 고용보험 이력 · 급여 입금 내역으로 11년 근무를 입증한 마트 배송원의 수근관증후군(2013재결 제1639호)이 인정됐다. 자동 투입기 설치 뒤 손 투입이 드물어진 김 공장 수근관증후군(2011재결 제2361호), 팔꿈치 부담 작업 빈도가 적고 영상 확인이 어려운 상과염(2015재결 제1478호), 영상에서 파열이 뚜렷하지 않은 배달원 어깨(2015재결 제2820호)는 기각됐다.

왼쪽 · 오른쪽, 여러 힘줄은 어떻게 나뉘었나?

동작이 몰린 쪽 · 쓰는 힘줄만 인정되기도 했다. 실외기 부품 용접공은 팔을 든 채 멈춰 용접하는 동작이 주로 쓰는 오른쪽에 몰렸다며 오른쪽만 인정되고 오래된 퇴행 병변이 보이는 왼쪽은 기각됐다(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제1915호). 박스를 들어 쌓는 일은 주로 이두박건을 쓴다며 이두박건 파열만 인정되고 관절와순 · 견갑하건은 빠졌다(2018재결 제1313호). 오른손잡이의 왼쪽 극상건 파열도 작업 동영상상 부담이 확인돼 인정된 반면(2013재결 제711호), 비우세 손이고 척골 양성변위가 심한 손목은 개인 소인이 크다며 기각됐다(서울행정법원 2023구단56739 판결, 하급심 판결).

체질 · 옛 손상 같은 개인 소인이 있으면?

판단은 평균인이 아니라 그 근로자의 신체 조건을 기준으로 하지만, 소인이 주된 원인이면 기각됐다. 예전 교통사고로 손상된 무릎이라도 몇 달 사이 무릎 꿇는 용접이 크게 늘고 부딪치는 사고가 겹쳐 연골 조각이 떨어져 나왔다며 항소심이 인정했고(광주고등법원전주부 2016누1597 판결, 하급심 판결), 30년 채탄 광원의 무릎은 나이를 감안해도 일반인보다 나빠졌다는 감정으로 인정됐다(서울행정법원 2020구단73481 판결, 하급심 판결). 반대로 원판형 연골이라는 개인 취약성을 든 보육교사 무릎(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1799호, 소수의견 있음), 60세 수준의 퇴행성 파열이라는 철의장 작업자 무릎(울산지방법원 2022구단5578 판결, 하급심 판결)은 기각됐다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1불승인 통지서 · 업무상질병판정위원회 심의 결과 — 부위별 부담 평가, 퇴행성 판단 근거
2. 2MRI · 초음파 판독 — 파열 위치 · 모양(부분 · 완전, 수직 · 가로), 골극 · 관절염 정도, 급성 소견(골좌상 · 혈종)
3. 3작업 동영상 · 사진과 작업 내용 — 팔을 드는 각도와 횟수, 쪼그림 · 무릎 꿇기 시간, 다룬 물건 무게, 우세손
4. 4경력 자료 — 고용보험 이력, 급여 입금 내역, 이전 직장에서 한 같은 작업
5. 5건강보험 진료 내역 — 진단 전 같은 부위 진료가 있었는지
6. 6수근관증후군이면 근전도 검사 결과

해결 순서

1. 1단계근로복지공단의 불승인(부지급) 결정 통지서에서 사유를 확인한다 — 어떤 사실(근무시간 · 업무 부담 · 영상 소견 · 개인 요인)을 근거로 했는지, 업무상질병판정위원회 심의를 거쳤는지. 판정위원회를 거친 결정이면 심사를 건너뛰고 바로 재심사청구를 할 수 있다(산재보험법 제106조 ① 단서).
2. 2단계자료를 보강한다 — 작업 동영상 · 사진, 부위별 동작 빈도, 실제 경력 자료를 낸다. 재심사위원회는 작업 동영상으로 실제 동작을 확인해 부위 · 좌우별로 결론을 냈다(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제1313호 · 2015재결 제1915호).
3. 3단계심사청구 — 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에, 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 낸다(산재보험법 제103조). 보험급여 결정에는 행정심판을 낼 수 없다(같은 조 ⑤). 공단은 60일 안에 결정하고 한 차례 20일까지 연장할 수 있으며(제105조), 청구인은 관계인 출석 · 증거 문서 제출 · 제3자 감정 · 공단이 지정하는 의사의 진단 같은 조사를 신청할 수 있다(제105조 ④).
4. 4단계재심사청구 — 심사 결정을 안 날부터 90일 안에, 원결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 낸다. 업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정은 원결정을 안 날부터 90일 안에 바로 낼 수 있다(제106조). 재결 기간은 심사와 같고(60일, 한 차례 20일 연장), 재결은 공단을 기속한다(제109조).
5. 5단계행정소송 — 행정소송법 제18조는 다른 법률에 전치 규정이 없으면 행정심판을 거치지 않고 취소소송을 낼 수 있다고 정하고, 산재보험법 심사 · 재심사 조문(제103조~제111조)에는 그런 규정이 없다. 제소기간은 처분이 있음을 안 날부터 90일 · 있은 날부터 1년이고 불변기간이다(행정소송법 제20조). 심사 · 재심사를 거친 뒤의 기산점은 조문만으로 정해지지 않으니, 원결정을 안 날과 결정서 · 재결서를 받은 날을 모두 적어 두고 가장 이른 날을 기준으로 잡는다.
6. 6단계기한과 시효를 나눠 본다 — 90일은 결정에 불복하는 기한이고, 보험급여를 받을 권리의 시효는 3년(장해급여 · 유족급여 · 장례비 등은 5년)이다(제112조). 심사 · 재심사청구는 시효 중단에서 재판상 청구로 보지만(제111조 ①), 원결정의 집행을 원칙적으로 멈추지는 않는다(시행령 제98조).

자주 묻는 질문

Q. 어깨 회전근개 파열이 퇴행성이라며 불승인됐어요. 다툴 수 있나요?

결정을 안 날부터 90일 안에 심사청구, 업무상질병판정위원회를 거친 결정이면 바로 재심사청구를 할 수 있다(산재보험법 제103조 · 제106조). 퇴행성이라는 판단이 뒤집힌 사건은 파열 위치(산업재해보상보험재심사위원회 2011재결 제2218호), 오랜 어깨 부담 작업과 진료 공백(2013재결 제711호)이 근거였다. 내 영상 판독과 작업 내용을 이 기준에 대조해 본다.

Q. 오른손잡이인데 왼쪽 어깨가 다쳤으면 산재가 안 되나요?

그것만으로 정해지지 않았다. 오른손잡이의 왼쪽 극상건 파열은 작업 동영상상 왼쪽 어깨 부담이 확인돼 인정됐고(산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제711호), 용접공 양쪽 어깨 사건은 동작이 몰린 오른쪽만 인정됐다(2015재결 제1915호). 비우세 손이면서 개인 소인이 뚜렷한 손목은 기각됐다(서울행정법원 2023구단56739 판결, 하급심 판결). 그 쪽을 실제로 어떻게 썼는지가 갈랐다.

Q. 산재가 불승인되면 치료비를 실손보험으로 청구할 수 있나요?

실손의 면책 문언은 "산재보험에서 보상받는 의료비"라서, 산재가 지급하지 않은 치료비는 이 면책에 걸리지 않는다고 읽힌다(산재 · 실손 중복 가이드). 산재가 승인되면 산재 요양급여 산정기준에 따른 실제 본인부담의료비가 실손 보상 대상이다. 불승인에 불복할지는 90일 기한을 먼저 보고, 실손 청구권 시효(3년)도 따로 챙긴다.

Q. 근무 기간이 짧으면 인정되기 어렵나요?

기간은 판단 요소 중 하나였다. 근무 23개월에 영상에서 파열이 뚜렷하지 않은 배달원(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제2820호), 실제 조립 업무가 약 2년이고 순환 배치로 부담 공정이 더 짧던 근로자(서울행정법원 2023구단56739 판결, 하급심 판결)는 기각됐다. 반면 마지막 직장은 11개월이었어도 여러 곳에서 7년 넘게 같은 일을 한 영양사는 경력 전체를 보고 인정됐다(2019재결 제3295호).

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