산재 장해등급 다툼 — 받을 수 있나 · 얼마 · 거절 이유 · 해결 방법

이렇게 생긴다

• 공단 지정 의료기관이 원인이 불명확하다며 관절을 수동으로 재 운동범위가 기준에 못 미치고 일반 동통 14급만 남는다 — 주치의는 능동으로 재 더 높은 등급을 적었다.
• 척추 압박골절의 압박률을 의료기관마다 다르게 재(주치의 56.4% · 다른 병원 63% · 공단 지정 기관 37.66%처럼), 공단은 낮은 값으로 등급을 정한다.
• 뇌출혈 · 척수 손상 뒤 공단은 부축이나 보행기로 걸을 수 있다며 3 · 5급을 정하고, 가족은 일상 동작마다 도움이 필요하다고 다툰다.
• 장해가 여러 개인데 파생 장해 · 같은 계열이라며 조정해 올리지 않거나, 14급이 둘이라 등급이 그대로다.
• 연금을 받던 중 재판정에서 등급이 내려가고, 증상을 부풀렸다는 판단까지 붙으면 받은 연금의 징수로 이어진다.

어디서 갈리나

관절 운동범위 · 시력은 무엇으로 재나?

원인이 분명하면 능동 측정이 맞다고 봤다. MRI에서 어깨 회전근개가 다시 파열된 것이 보이자 수동 측정으로 낸 14급을 능동 측정값을 모아 320도로 보고 12급 9호로 올렸고(근로복지공단 심사결정 20210007878), 뼈 손실 · 신경 손상이 있는 발목은 심사위원회가 직접 재 능동 50도(10급)를 썼다(근로복지공단 심사결정 20210005249). 외상성 백내장 수술 뒤 부등상이 심하면 교정시력 0.15 대신 맨눈 시력 0.04를 인정해 13급을 9급으로 올렸다(근로복지공단 심사결정 20210004968). 반대로 처분 2년 6개월 뒤에 잰 능동 20도는 같은 감정의의 앞선 회신(100도)과 차이가 크고 능동운동은 본인 의지에 따라 달라질 수 있다며 배척하고, 처분 당시 55~70도로 12급을 유지했다(서울고등법원 2018누44984 판결, 하급심 판결).

척추 장해등급은 무엇으로 갈리나?

압박골절은 다친 척추체 높이를 바로 위 · 아래 척추체 평균과 비교한 압박률이다. 20% 이상 30% 미만은 12급, 30% 이상 50% 미만은 11급으로 보고, 주치의가 33~35%를 적었어도 공단 · 심사 · 여러 자문의 측정이 모두 30% 미만이면 12급 16호를 유지했다(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제755호). 영상을 다시 재 압박률 69%가 나오자 조정 11급을 조정 10급으로 올린 결정도 있다(근로복지공단 심사결정 20210005814). 요양 종결 뒤 받은 고정술은 영상에 불안정증이 없고 유합이 필요한 상태로 볼 소견이 없으면 1개 분절 관혈적 수술 13급만 인정됐다(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제2277호).

뇌 · 척수 장해는 몇 급인지 무엇으로 보나?

노동능력과 간병이 필요한 정도를 함께 본다. 대법원은 이동 · 식사 · 옷 입고 벗기 · 용변 · 목욕 같은 기초 동작의 상당 부분을 혼자 못 하면 2급의 수시 간병에 들어가고, "수시로"는 늘 곁에 대기할 정도가 아니어도 그 동작 때마다 남의 도움이 필요한 상태라고 풀었다(대법원 2025. 12. 11. 선고 2024두50063). 심사위원회가 직접 진찰해 양손이 굳고 다리 반사가 없는 사지마비를 3급 3호에서 2급 5호로 올렸고(근로복지공단 심사결정 20210005801), 뇌 전반의 뇌연화 · 인지장해로 5급을 평생 노무 불가 3급으로 올렸다(근로복지공단 심사결정 20210004920). 맥브라이드 상실률이 100%가 아니니 3급이 아니라는 공단 주장은 맥브라이드가 손해배상 기준이라며 받아들이지 않았다(광주고등법원 2021누1874 판결, 하급심 판결). 반면 말이 통하고 다리가 완전 마비가 아니어서 부분 보행이 되면 5급 8호를 유지했다(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제624호).

장해가 여러 개면 등급이 올라가나?

계열이 다른 장해끼리, 정해진 방식으로 한 번만 조정한다. 고관절 12급과 다리 단축 13급은 한 장해에서 파생된 것이라 높은 12급만 적용했고(산업재해보상보험재심사위원회 2022재결 제511호), 14급이 둘이어도 시행령상 상향이 없다고 봤다(춘천지방법원 2018구합51223 판결, 하급심 판결). 양쪽 발목 각 12급과 동통 12급은 한 번 조정해 11급이 맞고, 한쪽을 먼저 조정한 뒤 다시 조정하는 것은 중복 조정이라고 했다(수원지방법원 2016구단2124 판결, 하급심 판결). 경수 손상의 척주 장해와 팔다리 마비는 하나의 장해를 두 관점에서 본 것이라 조정하지 않고 높은 7급 4호를 택했다(서울행정법원 2021구단79769 판결, 하급심 판결). 골반 골절로 결장조루 · 방광루가 남은 사건은 감정이 여러 손상을 종합한 것이라며 흉복부 7급을 적어도 5급 7호로 봤다(서울행정법원 2014구단1225 판결, 하급심 판결).

연금 받다 재판정에서 등급이 내려가면?

재판정은 최초 판정 당시 기록만이 아니라 특별진찰과 재판정 때 자료를 함께 보고 해야 한다고 봤다 — 척추 신경근 · 발목 장해가 나아져 6급에서 10급으로 내린 결정이 유지됐고, 소송으로 원처분이 취소된 경우 재판정 기준일은 처분을 변경한 날이라고 했다(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제1309호). 반대로 하반신 마비 1급을 5급으로 내린 재결정은 혼자 걷지 못하고 배변 · 배뇨 장애가 있어 평생 노무가 어렵다며 3급 3호로 고쳤고(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1469호), 뇌손상 재판정 7급과 소송 중 올린 5급 변경처분도 손쉬운 일도 못 해 적어도 3급이라며 취소됐다(광주고등법원 2021누1874 판결, 하급심 판결).

진료기록 · 증상 호소는 어떻게 보나?

처분 당시의 객관 기록이 기준이었다. 등급 결정 뒤 수정된 진료기록은 믿기 어렵다며 처음 기록의 교정시력으로 9급 2호를 유지했고(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제3361호), 2급을 받은 뒤 운전 · 수영을 하고 전원 경위 진술이 바뀐 사건은 증상을 부풀린 거짓 수급으로 보고 7급 재결정과 배액 징수를 유지했다(산업재해보상보험재심사위원회 2017재결 제1808호). 신경 손상 없는 얕은 손바닥 열상의 통증은 한시적이라 장해를 인정하지 않았고(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제2066호), 준혼수의 식물인간 상태처럼 치료를 끝내면 나빠질 수 있으면 증상고정이 아니라며 장해급여 청구서 반려를 유지했다(산업재해보상보험재심사위원회 2016재결 제975호).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1장해급여 결정통지서 — 등급 · 호, 조정 · 준용 여부, 연금 · 일시금, 적용 평균임금과 일수
2. 2주치의 장해진단서와 공단 지정 의료기관(특별진찰) 소견 — 측정값, 능동 · 수동 측정 여부, 측정일
3. 3MRI · CT · X선 영상과 판독지 — 재파열 · 압박률 · 뇌연화처럼 등급 근거가 되는 소견
4. 4간호기록 · 일상생활 동작 평가 · 보조기 사용 기록 — 신경계통 · 척수 장해의 간병 필요 정도
5. 5기존 장해 · 다른 부위 장해의 결정 이력 — 조정 · 가중 계산의 출발점
6. 6처분 당시 진료기록 원본 — 결정 뒤 고친 기록은 받아들여지지 않은 결정이 있다

해결 순서

1. 1단계결정통지서에서 등급 · 호, 조정 · 준용 여부, 연금 · 일시금, 적용 평균임금을 먼저 확인한다. 장해급여는 평균임금 × 등급별 일수이고(일시금 제1급 1,474일분 ~ 제14급 55일분), 제1~3급은 연금, 제4~7급은 연금과 일시금 중 선택, 제8~14급은 일시금이다.
2. 2단계공단 측정과 주치의 측정이 갈리는 지점을 찾는다 — 능동 · 수동, 측정일, 압박률 계산, 조정 대상 장해, 간병 필요 정도. 관절 운동기능장해는 원인이 명확하면 능동, 명확하지 않으면 수동으로 잰다(시행규칙 제47조).
3. 3단계공단 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에, 결정을 한 근로복지공단 소속 기관을 거쳐 공단에 심사청구를 한다(산재보험법 제103조). 공단은 60일 안에 결정하고 한 차례 20일까지 연장할 수 있다(제105조). 보험급여 결정에는 행정심판을 낼 수 없고, 심사청구를 해도 원결정의 집행은 원칙적으로 멈추지 않는다.
4. 4단계심사 단계에서 청구인은 조사를 신청할 수 있다 — 관계인의 출석 · 의견 진술, 증거 문서 제출, 제3자의 감정, 공단이 지정하는 의사의 진단을 받게 하는 조치(산재보험법 제105조 ④). 처음 결정의 근거와 다른 지점(측정값 · 검사 · 기록)을 짚어 신청한다.
5. 5단계심사 결정에 불복하면 결정을 안 날부터 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 한다(제106조). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정은 심사를 건너뛰고 원결정을 안 날부터 90일 안에 바로 재심사청구를 할 수 있다. 재심사위원회의 재결은 공단을 기속한다(제109조).
6. 6단계그래도 다투려면 행정소송(취소소송)을 낸다 — 처분이 있음을 안 날부터 90일, 있은 날부터 1년 안이 원칙이고 불변기간이다(행정소송법 제20조). 결정서 · 재결서를 받은 날과 원결정을 안 날을 모두 적어 두고, 가장 이른 날을 기준으로 기한을 잡는다.
7. 7단계90일은 불복 기한이고 급여를 받을 권리의 시효는 따로다 — 3년, 장해급여 · 유족급여 · 장례비 등은 5년(산재보험법 제112조). 시효는 보험급여 청구로 중단되고, 심사 · 재심사청구의 제기도 시효 중단에서 재판상 청구로 본다(제111조 · 제113조).

자주 묻는 질문

Q. 산재 장해등급이 너무 낮게 나왔어요, 다시 받을 수 있나요?

결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 근로복지공단에 심사청구를 하고, 그 결과에도 불복하면 90일 안에 재심사청구, 그 뒤 행정소송으로 다툴 수 있습니다(산재보험법 제103조 · 제106조, 행정소송법 제20조). 묶은 사건에는 측정 방법(능동 · 수동), 압박률 계산, 간병 필요 정도가 다시 판단돼 등급이 오른 결정과, 여러 측정이 일관돼 그대로 유지된 결정이 함께 있습니다. 결정통지서의 등급 · 호와 진단서 측정값을 먼저 맞대 보세요.

Q. 장해등급 한 급 차이로 얼마나 달라지나요?

장해급여는 평균임금 × 등급별 일수입니다. 일시금은 제12급 154일분 · 제13급 99일분 · 제14급 55일분이고, 연금은 제1급 329일분 ~ 제7급 138일분을 해마다 받습니다. 제1~3급은 연금, 제4~7급은 연금과 일시금 중 선택, 제8~14급은 일시금입니다. 묶은 사건에도 어깨 운동범위로 14급과 12급 사이를 다툰 결정(근로복지공단 심사결정 20210007878)이 있습니다.

Q. 재판정에서 등급이 내려갔어요, 어떻게 되나요?

재판정은 장해보상연금 수급자만 대상이고, 연금 지급을 결정한 날부터 2년이 지난 날부터 1년 안에 한 번 합니다(시행령 제56조). 호전이면 재판정 결정일이 속한 달의 다음 달부터 바뀐 연금을 줍니다(시행령 제57조). 재결정 등급이 지나치게 낮다며 고쳐진 사건(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1469호)도, 증상을 부풀린 거짓 수급으로 보고 배액 징수까지 유지된 사건(산업재해보상보험재심사위원회 2017재결 제1808호)도 있습니다.

Q. 주치의 진단서와 공단 판정이 다르면 어느 쪽을 따르나요?

정해진 우선순위는 없고, 결정 근거가 된 측정이 정해진 방법에 맞는지를 봤습니다. 원인이 명확한 관절은 능동 측정이 맞다며 주치의 쪽 측정을 받아들인 결정(근로복지공단 심사결정 20210007878)과, 주치의가 30%가 넘는 압박률을 적었어도 여러 측정이 30% 미만이라 공단 등급을 유지한 결정(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제755호)이 함께 있습니다. 주치의 진단서를 원칙으로 한 공단 내부규정은 대외적 구속력이 없다고 본 판결도 있습니다(춘천지방법원 2018구합51223 판결).

Q. 치료가 아직 덜 끝났는데 장해급여를 청구해도 되나요?

장해급여는 치유된 후 — 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 뒤에 나옵니다(산재보험법 제57조 · 제5조). 준혼수의 식물인간 상태처럼 치료를 끝내면 나빠질 수 있으면 증상고정이 아니라며 청구서 반려가 유지됐습니다(산업재해보상보험재심사위원회 2016재결 제975호). 증상이 고정된 뒤 다시 악화되면 재요양으로 치료받고, 재요양 뒤 치유되면 바뀐 장해상태로 등급을 다시 정합니다(제51조 · 제60조).

산재 분쟁 — 다른 유형

• 과로 뇌심혈관 질병 산재 분쟁
• 척추 질환 산재 분쟁
• 어깨 · 무릎 · 손목 근골격계 산재 분쟁
• 정신질환 · 자살 산재 분쟁
• 출퇴근 재해 분쟁
• 근로자성 · 사업장 밖 사고 산재 분쟁
• 소음성 난청 산재 분쟁
• 직업성 암 · 호흡기 질환 산재
• 휴업급여 · 평균임금 분쟁
• 재요양 · 추가상병 · 요양 연장 분쟁
• 산재 유족급여 분쟁