손해사정 결과 이의 — 손해사정서 받는 법, 중요 내용 설명 의무, 보험금 산정 내역 요구, 내용이 이상할 때 다투는 순서, 손해사정사 부당행위 신고, 재심사

손해사정은 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정이다(보험업법 제185조 ①). 손해보험상품(보증보험 제외)이나 제3보험상품을 파는 보험회사는 이 일을 직접 하거나 손해사정사 · 손해사정업자에게 위탁해야 한다(시행령 제96조의3 ①). 생명보험회사라도 상해 · 질병 같은 제3보험상품을 팔면 이 의무를 지고, 손해사정의 결과는 지급 · 감액 · 부지급 결정의 재료가 된다.

법이 청구인에게 직접 준 것은 두 가지다. 하나는 손해사정서를 받고 그 중요한 내용을 설명받는 것이다 — 회사가 직접 사정했으면 제185조 ③ 3호, 위탁했으면 제189조 ①이 근거다. 다른 하나는 손해사정사가 지켜야 할 금지행위다. 제189조 ③은 보험계약자 등의 이익을 부당하게 침해하지 말라는 일반 의무와 함께 충분한 조사 없는 산정, 중복 서류 요구, 지급을 조건으로 한 합의 요구 같은 행위를 열거해 금지한다.

반대로 법에 없는 것도 분명히 해 둔다. 보험업법에는 청구인이 손해사정 결과에 대해 "이의신청"을 하는 절차 조문이 없다. 흔히 말하는 재심사 · 이의신청은 보험회사 내부 절차라 이름과 창구가 회사마다 다르다. 약관에 있는 절차는 지급사유를 두고 합의하지 못할 때의 제3자 판정(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑨)과 금융감독원 분쟁조정(제37조)이다. 알릴 의무 위반으로 해지하며 부지급할 때는 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구를 넣어 알리도록 한 조항(제16조 ④)도 있다.

손해사정서는 결론이 아니라 판단 재료다. 지급 여부를 최종적으로 정하는 것은 보험회사이고, 다툼이 법원까지 가면 법원도 손해사정 결과를 그대로 받아들이지 않는다(아래 대법원 98다59309). 이의의 목표는 "결과가 마음에 들지 않는다"가 아니라 "이 층의 이 판단이 이 자료와 맞지 않는다"를 문서로 특정하는 것이다.

• 받을 권리 — 손해사정서 교부와 중요한 내용의 설명(제185조 ③ 3호 · 제189조 ① · ②)
• 지켜야 할 선 — 손해사정사의 금지행위(제189조 ③, 시행령 제99조 ③)
• 약관의 절차 — 제3자 판정(제4조 ⑨) · 분쟁조정과 자료 열람(제37조 ①)
• 법에 없는 것 — 보험업법상 "이의신청" 절차. 재심사는 회사 내부 절차

먼저 누가 손해사정을 했는지 확인한다. 조사 담당자의 명함과 회사의 안내문에서 보험회사 직원인지, 회사가 위탁한 손해사정법인 · 손해사정사인지가 드러난다. 직접 사정했으면 회사가 계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자에게(제185조 ③ 3호), 위탁받은 손해사정사는 보험회사와 이 세 사람 모두에게(제189조 ①) 손해사정서를 내어 주고 중요한 내용을 알려야 한다. 시기는 둘 다 "손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이"다.

방법은 시행령이 정한다. 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법이다(시행령 제96조의3 ② · 제99조 ①). 그러니 요청도 같은 수단으로 남기는 것이 좋다. "지급 결과 안내"나 "부지급 통보" 한 장은 손해사정서가 아니다. 요청할 때는 "손해사정서 원문"이라고 문서 이름을 특정한다.

계약자와 피보험자가 다른 계약이라면 받은 사정서 일부가 가려져 있을 수 있다. 위탁 손해사정사는 사정서에 피보험자의 건강정보 같은 민감정보가 들어 있으면 피보험자의 동의를 받아야 하고, 동의가 없으면 그 정보를 삭제하거나 식별할 수 없게 해야 한다(시행령 제99조 ②). 가려진 부분이 다툼의 핵심이면 피보험자 본인이 받거나 동의하는 길을 따져 본다.

교부 의무의 조문별 상세(직접 · 위탁 · 계약자 선임의 차이)는 손해사정서 교부 가이드에 정리돼 있다. 여기서 중요한 것은 요청과 회신의 날짜를 남기는 일이다. 뒤에서 보듯 손해사정 관련 날짜는 이의와 별개로 다른 다툼의 기준점이 된다.

• 요청 상대 — 회사 직접 사정이면 회사, 위탁이면 그 손해사정사 · 손해사정업자(회사에도 함께)
• 요청 문구 — "○○ 청구 건의 손해사정서 원문 교부와 중요 내용 설명을 요청합니다(보험업법 제185조 ③ 3호 · 제189조 ①)"
• 수단 — 문자 · 전자우편 · 팩스 · 서면 중 기록이 남는 것
• 기록 — 요청일 · 회신일 · 받은 문서의 작성일

교부 조문은 문서를 주는 것에서 끝나지 않는다. 제185조 ③ 3호와 제189조 ① · ②는 모두 손해사정서를 내어 주고 "그 중요한 내용을 알려" 주라고 정한다. 무엇이 중요한 내용인지는 조문에 목록이 없다. 다만 손해사정사의 업무가 손해 발생 사실의 확인, 약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정이므로(제188조 1~3호), 이 세 판단의 결론과 근거가 설명의 중심이 된다.

실손의료보험은 산정 내역을 요구할 약관 근거가 따로 있다. 실손 표준약관 제8조 ⑩은 회사가 보험금을 지급할 때 지급일 등 지급절차, 지급 내역, 심사 지연 시 지연 사유와 예상 지급일, 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 문자메시지 · 전자우편 등으로 안내하도록 하고, 보험수익자가 구체적인 계산내역 등에 대해 회사에 설명을 요청할 수 있다고 정한다. "보험금 산정 내역 요구"의 가장 직접적인 근거다.

실손 외 상품에서 계산내역을 요구할 때는 손해사정서의 산정 부분과 설명 의무를 근거로 든다. 알릴 의무 위반을 이유로 한 해지 · 부지급이라면 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ④가 위반 사실을 구체적으로 명시하고 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 서면 또는 전자문서로 알리도록 한다. 사유가 한 줄로만 왔다면 이 조항을 들어 구체적인 명시를 다시 요구한다.

• 사실 — 사고 · 진단 사실로 무엇을 인정했고, 근거 자료는 무엇인가
• 약관 — 적용한 약관 조 · 항 · 호, 면책 · 감액이라면 그 조항
• 산정 — 손해액 · 지급률 · 공제 · 한도의 계산식과 숫자
• 빠진 것 — 청구했지만 인정하지 않은 항목과 그 이유
• 의학 판단 — 의료자문을 거쳤는지, 거쳤다면 무엇을 물었는지

"손해사정 내용이 이상하다"는 느낌은 대개 세 층 중 한 곳에서 나온다. 제188조의 업무 순서대로 사실 확인 층, 약관 · 법규 적용 층, 금액 산정 층이다. 어느 층의 문제인지에 따라 붙일 자료가 완전히 다르므로, 이의서에는 층과 문장을 짚어 적는다.

사실 확인 층의 다툼은 기록과 기록의 대조다. 사고 경위, 진단명, 발병 시점, 장해 상태를 무엇으로 인정했는지 보고, 진료기록 · 검사 결과 · 주치의 소견과 어긋나는 곳을 찾는다. 의료자문이 주치의와 다른 결론을 냈다면 금감원 분쟁조정 제2019-5호가 참고가 된다 — 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 짚은 결정이다.

약관 적용 층의 다툼은 문언의 다툼이다. 어느 담보를 적용했는지, 면책 조항을 어디까지 넓혀 읽었는지를 본다. 표준약관은 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유처럼 계약자에게 불리한 내용은 확대하여 해석하지 않는다고 스스로 정한다(질병 · 상해보험 표준약관 제40조 ② · ③). 가입 시점의 약관 판으로 대조해야 한다.

금액 산정 층의 다툼은 숫자의 근거를 묻는 것이다. 대법원 98다59309 는 선박보험 사안에서, 손상 부위와 정도에 관한 조사를 생략하고 근거 없이 수리비를 깎은 감정과 이를 그대로 받아들인 손해사정 결과를 절차 · 방법의 합리성과 산출근거가 없어 신빙성이 없다고 봤다. 반대로 대법원 2000다21062 는 청구인 쪽 조선소 견적만으로 수리비를 인정한 원심을 깨면서 손해사정인 감정서와의 격차도 심리 대상으로 봤다. 어느 쪽 숫자든 산출근거가 있어야 한다는 뜻이다.

• 사실 층 — 진료기록 · 검사 결과 · 주치의 소견 · 사고 경위 자료와 대조
• 약관 층 — 가입 시점 약관 판의 조문, 해석 원칙(제40조 ② · ③)
• 산정 층 — 계산식 · 단가 · 지급률 · 공제의 출처, 조사 범위
• 이의서 — "몇 쪽 몇째 줄의 이 판단이 이 자료와 다르다"의 형태로

장해보험금처럼 지급률을 두고 다투는 경우에는 다툼이 없는 부분을 먼저 받을 수 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제8조 ③은 장해지급률의 판정과 지급할 보험금의 결정과 관련해 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 지급이 늦어지면, 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급한다고 정한다. 이의를 이어 가는 동안의 생활 문제를 덜 수 있는 조항이다.

실손에서는 진료비 자체가 쟁점이 되기도 한다. 실손 표준약관 제8조 ⑨는 회사가 지급금액 결정을 위해 확인이 필요하면 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용하도록 동의를 요청할 수 있다고 정한다. 비급여로 낸 진료비가 실제로 급여 대상이었는지가 산정의 출발점이 되는 구조라, 계산내역 설명(⑩)과 함께 본다.

재물 · 배상 손해액은 견적과 단가의 다툼이다. 손해사정서의 손해액이 어떤 견적 · 시가 · 감가 기준으로 나왔는지 묻고, 청구인 쪽도 근거 있는 견적으로 맞선다. 다만 청구인 쪽 숫자를 부풀리는 것은 다른 문제를 부른다. 대법원 2006다29105 는 가치에 대한 견해 차이로 기계 가액을 다소 높게 적은 정도로는 보험금청구권 전부를 잃지 않는다고 봤지만, 같은 판결은 그 조항이 사기적 방법의 과다 청구를 제재하는 조항이라는 점을 전제로 했다.

• 장해 — 확정된 지급률분 먼저 가지급 청구(표준약관 제8조 ③)
• 실손 — 계산내역 설명 요청(제8조 ⑩) · 진료비확인요청제도(⑨)
• 재물 · 배상 — 견적 · 시가 · 감가의 출처, 조사 범위(98다59309)
• 주의 — 반박 견적도 산출근거가 있어야 한다(2000다21062 · 2006다29105)

"부당하다"는 감각을 조문으로 옮겨야 시정 요구든 신고든 힘이 실린다. 제189조 ③은 손해사정사(보조인 포함) · 손해사정업자가 손해사정업무를 할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하지 못하게 하고, 이어 구체적 금지행위를 열거한다. 열거된 호에 딱 맞지 않아도 앞부분의 일반 의무에 걸릴 수 있다.

"보험사가 배정한 손해사정사는 보험사 편 아닌가"라는 물음에 대한 법의 답도 조문에 있다. 회사가 직접 사정하면 고용한 손해사정사의 평가기준에 보험금 삭감을 유도하는 지표를 쓰지 못하고(제185조 ③ 2호), 위탁하면 손해사정을 회사에 유리하게 하도록 강요하는 등 정당한 사유 없이 업무에 개입하지 못한다(제185조 ⑤ 7호). 손해사정사 쪽에는 보험회사 또는 보험계약자 등 어느 일방에 유리하도록 업무를 수행하는 것이 금지된다(제189조 ③ 1의2호). 이 장치들이 실제로 지켜졌는지는 사정서가 어떤 자료와 조항을 근거로 했는지로 확인한다.

• 근거 없이 깎았다 · 조사도 안 하고 금액을 냈다 — 제189조 ③ 4호(충분한 조사 없는 산정, 정당한 사유 없는 지연)
• 이미 낸 서류를 또 내라 · 관련 없는 자료를 달라 — 5호(중복 · 무관 서류 요청으로 지연)
• 합의서에 서명해야 보험금을 준다 — 6호(지급을 요건으로 한 합의서 작성 · 합의 요구)
• 한쪽에 유리하게만 사정했다 — 1의2호 / 사실을 숨기거나 거짓으로 사정했다 — 1호
• 내 정보가 엉뚱한 곳에 갔다 — 2호(개인정보 누설)
• 등록 범위 밖의 손해사정, 이해관계자의 사고를 사정했다 — 7호와 시행령 제99조 ③
• 손해사정서를 주지 않는다 · 설명하지 않는다 — 제189조 ① · ②, 회사 직접 사정은 제185조 ③ 3호

제재 권한은 금융위원회에 있다. 제189조 ① · ②(교부 · 설명) 위반, ③ 각 호 중 1호와 2호를 뺀 나머지 위반, 회사의 위탁 손해사정 불공정행위(제185조 ⑤), 손해사정의 과대 · 허위 표시 · 광고(제189조의2)는 1천만원 이하 과태료 대상이고(제209조 ⑦ 18~21호), 등록하지 않은 자가 손해사정사 또는 유사 명칭을 쓰면 5백만원 이하 과태료다(제187조의2 · 제209조 ⑧). 과태료는 금융위원회가 부과한다(제209조 ⑨). 이와 별도로 금융위원회는 직무를 게을리하거나 부적절한 행위를 한 손해사정사에게 6개월 이내 업무정지를 명하거나 해임하게 할 수 있고(제192조 ①), 등록취소 등은 보험설계사 조문(제86조)을 준용한다(제190조).

소비자가 문제를 알리는 창구는 금융감독원 민원이다. 2024-08-08 보험개혁회의 발표는 보험민원의 접수창구를 금감원으로 일원화하고 단순 질의 같은 비분쟁 민원은 보험협회로 이첩하는 방향을 밝혔고, 2026-07-05 금감원 자료는 금감원이 보험회사의 불법 · 불건전 영업행위와 약관 관련 분쟁민원 같은 분쟁성 민원에 집중한다고 적었다. 손해사정 과정의 위법을 다투는 일은 이 분쟁성 쪽에 가깝다.

신고와 지급 다툼은 다른 절차다. 민원 · 신고는 절차의 위반을 바로잡고 제재로 이어질 수 있지만, 보험금을 얼마 줄지 정해 주는 절차가 아니다. 금액과 지급 여부 자체는 재심사 · 분쟁조정 · 소송에서 다툰다. 둘을 함께 진행할 수는 있어도 서로를 대신하지 않는다는 점을 알고 시작한다.

• 누가 — 손해사정사 이름 · 소속 법인, 등록 손해사정사인지(금감원 등록 조회)
• 무엇을 — 위반이라고 보는 행위를 날짜와 함께, 해당 조문(제189조 ③ ○호 등)
• 증거 — 문자 · 전자우편 · 서면 요청과 회신, 반복 요구된 서류 목록, 제시된 합의서
• 원하는 것 — 손해사정서 교부, 지연 시정, 재조사 등 구체적으로

회사 재심사는 앞에서 특정한 층에 맞춰 새 자료를 붙이는 절차다. 사실 층이면 추가 검사 결과나 주치의 소견서, 약관 층이면 가입 시점 약관 문언과 해석 원칙, 산정 층이면 근거 있는 견적이나 계산 대조표다. 같은 서류를 다시 내는 것은 재심사가 아니다. 의학 판단이 정면으로 갈리면 표준약관의 제3자 판정을 제안할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 의료비용은 회사가 전액 부담한다(질병 · 상해보험 제4조 ⑨, 실손 제8조 ⑦). 이 절차에 들어가면 지급예정일 30영업일의 예외 사유가 된다(제8조 ② 6호).

재심사로 풀리지 않으면 분쟁조정이다. 표준약관 제37조 ①은 분쟁조정 과정에서 계약자가 회사가 기록 · 유지 · 관리하는 자료의 열람(사본 제공 · 청취 포함)을 요구할 수 있다고 정한다. 손해사정 과정의 조사 기록이나 자문 회신을 보는 경로가 여기 있다. 신청 방법과 효력은 금감원 민원 · 분쟁조정 가이드에 따로 정리돼 있다.

소송까지 가면 손해사정 결과는 증거의 하나로 다시 평가된다. 98다59309 에서 대법원은 조사를 생략하고 산출근거가 불분명한 감정과 그것을 그대로 받아들인 손해사정 결과를 믿을 수 없다고 보아 원심을 깼다. 회사 쪽 사정서든 청구인 쪽 자료든 근거의 질로 판단된다는 점은 재심사 단계부터 같다.

어느 단계에 있든 보험금청구권의 소멸시효 3년(표준약관 제39조)은 흐른다. 대법원 2021다271947 은 청구서 제출이 6개월짜리 최고에 그치고 회사가 이행 유예를 구했다는 증명책임은 청구인에게 있다고 봤다. 대법원 2010다9467 은 회사가 추가 서류를 요구하는 동안에는 지급 여부를 회신할 때까지 최고의 효력이 이어지고 6개월은 회신 때부터 센다고 봤다. 재심사 요청일 · 회사의 추가 요구 · 회신일을 날짜로 남겨야 하는 이유다.

손해사정 막바지에 합의서나 면책 문구가 들어간 서류가 오는 경우가 있다. 제189조 ③ 6호는 손해사정사가 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위를 금지한다. 다만 조문은 지급의 조건으로 삼는 경우를 말하고 합의 자체를 금지하지는 않는다. 그래서 받은 서류가 단순한 영수 확인인지, 더 이상 청구하지 않겠다는 내용인지, 그것이 지급의 조건으로 제시됐는지를 먼저 가린다.

합의에 서명했더라도 다툴 길이 아예 없는 것은 아니다. 표준약관 제42조 ③은 회사가 보험금 지급 여부와 지급금액에 관해 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가하면 그 손해를 배상할 책임을 진다고 정한다. 금감원 분쟁조정 제2012-23호는 회사가 손해사정 중간보고로 통지의무 위반을 알고도 1개월을 넘겨 삭감 합의를 한 사안에서, 회사가 해지권을 포기한 것으로 보고 면책이 아닌 사정을 설명하지 않은 합의는 착오로 취소할 수 있다고 봤다. 다만 이런 다툼은 서명 전보다 훨씬 어렵다.

• 문서 제목과 문구 — 영수증인지, 부제소 · 면책 확인 문구가 있는지
• 조건 — "서명해야 지급"이라는 말이 서면 · 문자로 남았는지(6호)
• 금액 근거 — 합의 금액이 손해사정서의 어느 산정에서 나왔는지
• 설명 — 감액 · 면책 사유를 조문과 함께 설명받았는지

이의를 제기하더라도 조사 자체를 거부하면 불리해질 수 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제8조 ⑥은 지급사유 조사와 관련한 의료기관 · 국민건강보험공단 · 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 지급하지 않는다고 정한다. 대신 ⑦에 따라 회사는 조사목적과 사용처를 명시하고 설명해야 하므로, 동의 범위를 확인하고 서명한다. 대법원 2007다34043 은 화재보험 사안에서 손해사정회사들의 거듭된 자료 요구를 상당한 이유 없이 거부해 손해액 산정을 어렵게 한 피보험자가 그 손해에 관한 보험금청구권을 잃는다고 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2009-74호는 옛 약관 사안에서 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다 — 약관 시점에 따라 결론이 달라진다.

손해사정 관련 날짜는 이의와 별개로 쓰인다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사가 2차 중간보고서를 낸 때 보험회사가 부실 고지를 알았다고 보아, 그로부터 1개월이 지난 해지를 제척기간 도과로 효력이 없다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2009-91호도 손해사정보고서로 위반을 안 날을 기준으로, 1개월 안에 해지 통지가 도달하지 않았다며 해지를 무효로 봤다. 사정서 작성일과 중간보고일을 확인해 두면 이런 계산의 근거가 된다.

손해사정 단계의 또 다른 제도로, 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임하고 회사가 동의하면 회사의 손해사정 의무가 면제되는 구조가 있다(제185조 ① 단서 2호). 계약자 등이 선임을 알리면 그 손해사정사가 금융위원회의 동의기준을 충족하는 한 회사는 동의해야 한다(제185조 ②). 누가 선임했든 손해사정사는 같은 금지행위를 지고 어느 일방에 유리하게 수행할 수 없다(제189조 ③ 1의2호). 이 제도는 결과를 바꾸는 장치가 아니며, 개별 사안이 어떻게 될지는 누구도 미리 단정할 수 없다.

• 조사 동의 — 목적 · 사용처 · 대상 기관이 적혀 있는지 읽고 서명(제8조 ⑥ · ⑦)
• 날짜 — 조사 시작 · 동의서 제출 · 중간보고 · 사정서 작성 · 통보 · 재심사 요청 · 회신
• 문서 — 사정서 원문, 지급 · 부지급 통보, 계산내역 설명, 의료자문 관련 안내
• 시효 — 3년, 재심사 · 민원 중에도 흐른다