제3보험의 이론과 실무 — 판례 · 조문 묶음

대법원가이드 판례 지도

신경계 장해와 파생 장해의 지급률 계산

쟁점 신경계 장해로 여러 신체 부위에 후유장해가 파생된 경우 지급률을 어떻게 계산하는가.

판단 약관은 평균 고객의 이해를 기준으로 객관적으로 해석하고, 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다. 파생 장해 지급률을 합산한 값과 신경계 장해 지급률을 비교해 높은 쪽을 적용하되, 다른 신체 부위 장해와는 합산한다.

대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907

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기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

쟁점 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상인지, 설명하지 않았을 때 감액을 주장할 수 있는지.

판단 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상이다. 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다.

대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

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신경계 장해에서 파생한 장해는 최고 지급률 하나만

쟁점 좌하지 비골신경손상(신경계 장해)과 그로부터 파생한 족관절 · 발가락 운동장해의 후유장해 지급률을 어떻게 적용하는가.

판단 하나의 장해에서 다른 장해가 통상 파생하는 관계이면 각 장해의 지급률을 모두 산정한 다음 그중 가장 높은 지급률만 적용해야 하며, 신경계 장해의 지급률을 산정하지 않고 파생장해끼리만 비교한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302

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기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

쟁점 기왕증 영향 감액 약관이 있는 경우 감액할 수 있는지, 약관의 상해일이 언제인지.

판단 기왕증 영향 감액 약관이 있는 계약에서는 그 조항에 따라 감액할 수 있으므로 기왕증이 장해를 무겁게 했는지 심리해야 한다. 임시생활비 특약의 "피해일로부터 180일 한도"는 사고발생일부터 180일 이내의 입원일만 뜻하고, 자립지원자금은 사고일 이후 매년 사고해당일에 지급한다.

대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

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감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

쟁점 약관에 감액 규정이 없을 때 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 줄일 수 있는가.

판단 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 감액할 수 없다.

대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

대법원

감정서의 "기왕증 기여도 없음"을 "기왕 장해 없음"으로 읽으면 안 된다 — 경추 고정술 장해율 18%를 빼지 않은 원심 파기

쟁점 사고 전 경추 고정술 · 고관절 인공관절치환술로 장해등급을 받았던 피재자에 대해, 진료기록감정 회신이 "기왕증 기여도는 없다"고 하면서 따로 "경추 고정술 장해는 장해율 18%"라고 했다면, 노동능력상실률을 정할 때 기왕 장해율을 빼야 하는가.

판단 파기환송(보험사 측 상고 인용). 기왕 장해율(사고 전 기왕증으로 이미 잃은 노동능력)과 기왕증 기여도(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)는 구분되는 개념이어서, 기왕 장해가 있으면 현재 상실률에서 빼고 기여도가 있으면 따로 참작해야 한다는 법리(2023다211840 등)를 다시 확인했다. 원심은 두 개념을 혼동해 "기여도 없음" 회신을 "기왕 장해 없음"으로 잘못 읽었다고 보았다.

대법원 2025. 8. 14. 선고 2025다211505

대법원

기왕장해가 있으면 합친 현재 상실률에서 기왕 상실률을 뺀다

쟁점 종전 사고로 우측 슬관절에 영구장해가 남아 있던 피해자가 다시 사고로 족관절 한시장해를 입은 경우, 이번 사고로 인한 노동능력상실률을 어떻게 산정하는가.

판단 일부 파기환송. 기왕 장해와 이번 사고로 인한 장해를 합쳐 현재의 노동능력 상실 정도를 구한 다음 기왕 장해로 인한 상실 정도를 감하는 방법으로 산정해야 하는데, 원심이 그 과정을 거치지 않은 것은 법리오해라고 했다.

대법원 2025. 6. 26. 선고 2025다210788

대법원

예정된 장해는 기왕 장해처럼 빼고, 기왕증 기여도는 증가분에만

쟁점 의료과실이 없었더라도 척추 유합술로 일정한 장해가 예정되어 있던 경우, 일실수입 산정을 위한 노동능력상실률을 어떻게 계산하는지와 기왕증 기여도를 어디에 적용하는지.

판단 기왕의 장해율과 기왕증 기여도는 구분되는 개념이고, 예정된 장해는 기왕의 장해와 같게 취급해 현재의 전신 상실률에서 빼며, 기왕증 기여도는 예정된 장해를 제외한 증가분에만 적용해야 한다고 했다.

대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다303995

대법원

자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

쟁점 자동차보험(자기신체사고형 담보)에서 약관이 노동능력상실률을 맥브라이드식으로 정하도록 했는데 법원이 다른 기준으로 정할 수 있는지, 약관의 기왕증 공제 조항에 따라 이미 지급한 치료비 중 기왕증 기여분의 반환을 구할 수 있는지.

판단 자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항은 유효하다. 초과 지급분의 반환 청구가 가능하다.

대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

대법원

사고 전 뇌출혈 장해가 있던 피해자 — 기왕 장해율 56%를 빼는 것과 별도로, 기왕증 기여도(감정 약 40%)도 심리해 참작해야

쟁점 사고 전 뇌출혈 후유증으로 기왕의 장해가 있던 피해자의 일실수입을 산정할 때, 현재 노동능력상실률(100%)에서 기왕 장해율(56%)을 빼는 것만으로 충분한가, 기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도도 함께 참작해야 하는가.

판단 파기환송(보험사 상고 인용). "기왕의 장해율"(사고 전 기왕증으로 이미 잃은 노동능력)과 "기왕증의 기여도"(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)는 구분되는 개념이므로, 기왕 장해율을 현재 상실률에서 빼고, 기왕증이 후유증에 기여했다면 그 기여도도 참작해야 한다고 했다. 노동능력상실률 100%에서 기왕 장해 56%를 빼 44%로만 본 환송 후 원심을 깼다.

대법원 2023. 6. 15. 선고 2023다211840

대법원

기왕 장해율과 기왕증 기여도의 구분

쟁점 일실수입 산정을 위한 노동능력상실률 평가에서 기왕의 장해율과 기왕증의 기여도를 어떻게 구분하고, 사고 전 기왕 장해가 있던 경우 상실률을 어떻게 산정하는가.

판단 기왕의 장해율(사고 전 기왕증으로 인한 노동능력상실 정도)은 기왕증의 기여도(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)와 구분되는 개념이고, 사고 전 기왕 장해가 있었다면 그로 인한 상실 정도를 현재의 노동능력상실률에서 감하는 방법으로 사고로 인한 상실률을 산정해야 하며, 기왕 장해율을 확정하지 않은 채 기여도만 감한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2021. 5. 13. 선고 2020다276730

대법원

노동능력상실률에 기왕증을 참작했으면 개호비 · 치료비에도 참작한다

쟁점 일실수입 산정에서 기왕증 기여도를 10%로 참작하면서 개호비를 산정할 때는 이를 참작하지 않을 수 있는지, 후유장해가 기왕증에 의한 것인지 다툴 때 증명책임은 누구에게 있는지.

판단 특별한 사정이 없는 한 치료비 · 개호비 등을 산정할 때에도 같은 기왕증 기여도를 참작해야 하고, 가해자 측이 기왕증을 주장하는 것은 인과관계의 부인이므로 사고와 상해 사이에 인과관계가 있다는 점은 피해자가 증명해야 한다고 했다.

대법원 2019. 8. 9. 선고 2017다20159

대법원

신체감정이 엇갈릴 때 "후유장해 있다" 쪽을 고른 원심 파기 — 골유합 완료 · 다리 길이 차 2㎜인데 다리 골절 9% 영구장애는 신빙성 낮아

쟁점 교통사고 다리 골절의 후유장해에 관해 신체감정 결과가 "9% 영구장애"와 "후유장해 없음"으로 갈린 경우, 법원이 장해를 인정한 감정을 그대로 채택할 수 있는가.

판단 파기환송(보험사 쪽). 상이한 감정 중 하나로 사실을 인정해도 경험칙 · 논리법칙에 반하지 않으면 적법하지만, 9% 감정은 감정의 스스로 완전 골유합 · 후유증 없음을 적고도 골절 자체로 장해를 인정해 신빙성이 크게 떨어진다고 했다. 원고의 현재 상태를 확인해 상반된 감정과 비교하지 않은 원심을 깼다(위자료 포함).

대법원 2010. 4. 15. 선고 2009다98904

대법원

장해 평가 기준판의 선택과 기왕증 감액 약관

쟁점 경추 운동범위 기준이 판마다 다른 AMA 지침 중 어느 판을 써야 하는지, 기왕증 감액 약관이 있으면 감액할 수 있는지.

판단 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 AMA 제1판을 증거로 채택한 것은 채증법칙 위배다. 기왕증 영향으로 상해가 중해진 때 감액한다는 약관이 있으면 보험자는 감액 지급할 수 있다.

대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610

대법원

교통사고 며칠 뒤 모야모야병 진단 — 기왕증 기여도 80% · 5년 한시장애 감정 그대로 인정, 재감정 신청을 받지 않아도 적법

쟁점 교통사고 직후 서서히 진행하는 질환(모야모야병)이 진단된 경우 후유증에 대한 기왕증 기여도를 어떻게 보는가. 피해자가 신체 재감정을 신청하면 법원은 받아들여야 하는가.

판단 상고기각(피해자 패소). 후유증이 사고와 기왕증에 경합해 나타났다면 사고의 기여 정도에 상응하는 배상을 하게 하고, 기여도는 제반 사정으로 합리적으로 판단한다고 했다. 모야모야병을 기왕증으로 보고 기여도 80% · 5년 한시장애로 본 감정에 경험칙 위반이 없고, 새로 감정할 사유에 대한 자료가 없으면 재감정 신청을 채택하지 않아도 된다고 했다.

대법원 2007. 4. 12. 선고 2006다84263

대법원

상반된 신체감정 중 하나를 채택해도 적법 — 같은 증상의 중복 장해는 바로잡는다

쟁점 교통사고 피해자의 노동능력상실 존속기간에 관해 감정 결과가 엇갈리고, 거의 같은 부위 · 증상에 대해 재활의학과와 신경외과 장해가 따로 평가된 경우 법원은 어떻게 판단하는지, 기왕증 · 과잉진료 치료비와 신체감정비용은 배상 대상인지.

판단 상고기각. 상반된 감정 중 하나를 채용해도 경험칙 · 논리법칙에 어긋나지 않으면 적법하고, 동일 증상에 감정이 중복되면 법원이 바로잡아야 하므로 재활의학과 장해만 인정한 원심은 정당하다고 했다. 치료비는 상당인과관계 범위에서만 배상되며 기왕증 · 과잉진료 치료비 등을 배척한 원심도 수긍했다.

대법원 2006. 5. 11. 선고 2003다8503

대법원

지급률 80% 요건 판단과 기왕증 감액은 별개 단계

쟁점 후유장해지급률 합계 80% 이상이면 보험금을 지급하는 약관과 기왕증 기여도 감액 규정이 함께 있을 때, 80% 요건 판단에 기왕증을 먼저 반영하는가.

판단 약관에 기왕증 감액 규정이 있으면 감액할 수 있으나, 약관대로 산정한 지급률 합계가 80% 이상이면 지급의무가 발생하고 기왕증은 보험금액 산정 단계에서 기여분을 감액하면 된다고 했다.

대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033

대법원

기왕증 감액 약관은 사망에도 적용

쟁점 상해의 직접 결과로 사망한 때의 인과관계 의미와, 기왕증 영향으로 상해가 중하게 된 때 감액한다는 약관이 사망에까지 적용되는가.

판단 인과관계는 의학적이 아니라 사회적 · 법적 인과관계이며, 감액 약관이 있으면 감액할 수 있고 상해가 중하게 된 경우에 사망에 이른 경우가 포함되지 않는다고 볼 수 없다고 했다.

대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564

대법원

후유장해가 기왕증 탓이라는 다툼과 입증책임

쟁점 후유장해가 기왕증 때문이라고 다투는 경우 인과관계를 누가 입증하는지, 직장을 유지하면 손해가 없는지.

판단 후유장해가 기왕증 탓이라고 다투면 인과관계 입증은 피해자가 한다. 직장을 유지해도 손해는 인정된다.

대법원 2002. 9. 4. 선고 2001다80778

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외래성 증명책임과 상반된 감정의 처리

쟁점 계단 낙상으로 입원 중 식사 중 쓰러져 사망한 피보험자의 사인이 질식인지 급성 심근경색인지 감정이 엇갈릴 때, 외래성 · 인과관계의 증명책임과 법원이 취할 조치.

판단 외래의 사고는 질병 · 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것을 뜻하고 외래성과 인과관계의 증명책임은 청구자에게 있으며, 상반된 감정이 있으면 감정방법의 적법성을 심리하지 않고 하나를 배척할 수 없고 보완 · 사실조회 등 적극적 조치를 해야 하므로, 질식 가능성을 배제할 수 없다는 이유만으로 청구를 일부 인용한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216

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미용 시술 중 사망은 의료처치 면책 대상

쟁점 피부과에서 프로포폴 투여 후 미용 목적 종아리근육 퇴축술을 받다 저산소성 뇌손상으로 사망한 경우 의료처치 면책조항이 적용되는가.

판단 면책조항은 보험사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 상해 위험이 현저히 증가하는 경우를 처음부터 보험보호에서 배제하는 취지이고, 이 시술은 보상하는 상해를 치료하기 위한 것이 아니므로 면책 대상 상해에 해당한다고 했다.

대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063

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내부 원인은 상해가 아님 — 질병사망 특약과 목맴 사망

쟁점 질병 등 내부 원인에 의한 사고가 상해인지, 정신과 치료 중 목을 매 사망한 것을 질병사망 특약의 보험사고로 볼 수 있는지.

판단 내부적 원인에 기한 사고는 상해보험 대상이 아니다. 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 외래 요인으로 사망하면 보험사고인 사망으로 볼 수 있으나, 질병으로 인한 사망을 담보하는 질병사망 특약의 보험사고는 아니다.

대법원 2014. 4. 10. 선고 2013다18929

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질병 치료 중 의료처치로 인한 사망 — 면책조항은 유효, 설명의무 면제는 잘못

쟁점 장 게실 · 장 마비 등 질병 치료 과정에서 증가된 위험이 현실화돼 피보험자가 사망한 경우, 상해보험의 외과적 수술 · 의료처치 면책조항이 적용되는지와 그 조항에 대한 보험사의 설명의무가 면제되는지.

판단 파기환송. 면책조항은 표준약관에 따른 것으로 무효가 아니고 의료과실 여부와 관계없이 적용된다는 원심 판단은 정당하다고 보았지만, 이 조항이 거래상 일반적이어서 설명 없이도 예상할 수 있는 사항이라며 설명의무를 면제한 부분은 법리오해라고 했다.

대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051

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외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

쟁점 상해보험의 외래성이 무엇이며, 유족이 부검을 거부한 경우 입증의 불이익을 누가 지는가.

판단 외래성은 질병 · 체질이 아닌 외부 요인을 뜻한다. 부검을 거부하면 입증의 불이익은 청구자가 진다.

대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

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우연한 사고의 의미 — 중과실이어도 우발적 사고

쟁점 상해보험의 '우연한 사고'가 무엇이며, 술에 취해 선로에 내려가 열차에 부딪혀 사망한 경우 우발적 사고인가.

판단 우연한 사고는 고의가 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생해 통상 기대할 수 없는 결과를 낳는 사고이며 입증책임은 청구자에게 있다. 중대한 과실이 있어도 우발적 사고에 해당한다.

대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505

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외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

쟁점 외래의 사고와 사망 사이의 인과관계를 누가 입증해야 하는가.

판단 외래의 사고와 사망 사이 인과관계의 입증책임은 보험금 청구자에게 있다.

대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

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보험기간 중 교통재해, 기간이 끝난 뒤 사망해도 교통재해 사망보험금

쟁점 상해보험 약관이 "피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때" 교통재해 사망보험금을 지급한다고 정한 경우, 보험기간 중 교통사고를 당했지만 사망은 보험기간이 끝난 뒤에 일어났다면 지급사유가 되는가.

판단 파기환송. "보험기간 중"이 사망까지 수식한다는 읽기도, 교통재해만 수식한다는 읽기도 각각 객관성 · 합리성이 있어 다의적이므로, 작성자 불이익 원칙에 따라 보험기간 중 교통재해가 발생했을 것만 요구한다고 해석함이 상당하다고 했다.

대법원 2026. 4. 2. 선고 2025다211789

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태아를 피보험자로 한 상해보험은 유효

쟁점 태아를 피보험자로 하는 상해보험계약이 유효한지, 출생 전 태아가 보험기간 개시 후 우연한 사고로 상해를 입으면 보험기간 중 보험사고인지.

판단 상법이 태아의 피보험자 적격을 금지하지 않고 태아의 신체도 보호 법익이므로 약관이나 개별 약정으로 태아를 피보험자로 할 수 있어 계약은 유효하며, 보험기간 개시 후 출생 전 상해도 보험기간 중 보험사고라고 했다.

대법원 2019. 3. 28. 선고 2016다211224

대법원

심장질환자의 고온 차량 내 사망도 외래 사고

쟁점 심장질환이 있던 사람이 술에 취해 고온의 밀폐된 차량 안에서 자다 사망한 경우 외래의 사고인가. 질병으로 인한 사망 제외 규정의 취지.

판단 인과관계는 의학적으로 명백히 증명될 필요가 없고, 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있었더라도 외래의 사고에 해당하며, 심장 병변이 경도이고 혈중알코올농도도 치사 수준이 아니었던 점 등에 비추어 직접적이고 중요한 사망원인은 외부적 요인이라고 했다.

대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356

대법원

고소작업차 작업대에 타고 아파트 외벽 도장 중 와이어가 끊어져 추락사 — 장치를 용법대로 쓰던 중이라 "탑승 중 교통사고"다

쟁점 "운행 중인 자동차에 운전하지 않는 상태로 탑승 중" 급격하고 우연한 외래의 사고로 사망하면 보험금을 주는 교통상해보험에서, 특수자동차인 고소작업차의 작업대에 타고 아파트 10층 높이에서 외벽 도장 작업을 하다 와이어가 끊어져 추락사한 경우 "운행 중 교통사고"인가.

판단 파기환송(유족 승소 방향). 약관상 "운행"은 자배법처럼 자동차를 당해 장치의 용법에 따라 사용하는 것이고, "당해 장치"는 자동차에 계속 고정된 구조상 고유 장치라는 판례에 따라, 특수자동차로 등록된 고소작업차의 고유 장치인 크레인 붐대 · 작업대를 사용하던 중의 사고는 운행 중 교통사고라고 했다. 운송수단의 본질과 무관하게 쓰였다며 보험금을 부정한 원심을 깼다.

대법원 2015. 1. 29. 선고 2014다73053

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만취 귀가 뒤 사망, 외래 사고 인정한 원심 정당

쟁점 술에 상당히 취해 귀가한 뒤 4일 후 원룸에서 사망한 채 발견된 사안이 급격하고 우연한 외래의 사고인가.

판단 외래의 사고의 의미와 외래성 · 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있음을 전제로, 이 사망을 외래의 사고로 인한 것으로 보고 상당인과관계를 인정한 원심을 정당하다고 했다.

대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다63776

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건강검진 수면내시경은 의료처치 면책 대상 아님

쟁점 임신 · 출산 · 외과적 수술 그 밖의 의료처치를 원인으로 한 손해를 보상하지 않는 상해보험 면책조항에 순수한 건강검진 목적의 의료처치가 포함되는가.

판단 면책조항의 취지에 비추어 순수한 건강검진 목적의 의료처치로 발생한 상해는 면책 대상에 포함되지 않으며, 건강검진 목적의 수면내시경 검사를 그 밖의 의료처치로 본 원심은 법리오해라고 했다.

대법원 2014. 4. 30. 선고 2012다76553

대법원

수술 중 감염 사망과 외과적 수술 면책조항

쟁점 암 수술 중 의료진 과실로 감염돼 사망한 경우 우연한 사고인지, 외과적 수술 등 의료처치 면책조항이 적용되는지.

판단 수술 동의만으로 의료과실 결과까지 예견했다고 볼 수 없어 우연한 사고일 수 있다. 다만 질병 치료로 증가한 위험이 현실화된 것이어서 의료처치 면책조항은 의료과실 여부와 무관하게 적용된다.

대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507

대법원

취중 건물 밖 추락 상해 — 고의 면책은 보험자가 명백히 입증

쟁점 우발적 · 외래의 사고의 입증책임과, 고의 면책을 주장하는 보험자가 어느 정도까지 입증해야 하는가.

판단 우발성 · 외래성은 청구자가 입증한다. 고의 면책은 보험자가 유서 등 객관적 물증이나 자살이 아닐 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 정황을 입증해야 한다. 취중 건물 밖 추락은 우발적 외래 사고다.

대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857

대법원

교통사고 동승자의 수혈을 거부해 사망 — 수혈 거부가 유일하거나 결정적 원인이어야 고의 면책

쟁점 자신이 낸 교통사고로 중상을 입은 동승자에 대해 종교적 이유로 수혈을 거부해 동승자가 사망한 경우, 보험사가 "피보험자 등의 고의에 의한 사고" 면책을 주장하려면 수혈 거부가 사망의 어느 정도 원인이어야 하는가.

판단 파기환송. 복수의 원인이 있을 때 보험자가 면책되려면 피보험자 등의 고의행위가 공동원인의 하나였다는 것으로는 부족하고 유일하거나 결정적 원인이었음을 증명해야 한다고 했다. 1,600㏄ 가량 수혈해도 생존을 보장할 수 없었다면 수혈 거부가 사망의 중요한 원인 중 하나라는 것만으로 면책되지 않는다고 보아 면책을 인정한 원심을 파기했다.

대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다26075

대법원

우발적 사고의 의미와 자보 치료비 수령 후 상해보험

쟁점 우발적 사고의 의미와 입증책임, 그리고 자동차보험에서 치료비를 받은 뒤에도 상해보험금을 받을 수 있는지.

판단 우발적 사고의 의미와 입증책임을 밝혔고, 자동차보험으로 치료비를 받았더라도 대위 약정이 없으면 상해보험금은 지급된다고 봤다.

대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222

대법원

명정 상태의 다리 투신 익사는 우발적 외래 사고

쟁점 주벽이 심한 사람이 만취 상태에서 다리 아래로 뛰어내려 익사한 경우 공제약관의 우발적인 외래의 사고에 해당하는가.

판단 병적인 명정상태에서 목적성을 잃고 충동적으로 뛰어내린 것이어서 예견하지 못한 우발적 사고이고 직접 사인이 물에 의한 기도 폐쇄여서 외래성도 명백하므로, 과음한 중대한 과실이 있더라도 재해의 하나인 익수에 해당해 지급 대상에서 제외되지 않는다고 했다.

대법원 1998. 10. 27. 선고 98다16043

대법원

취침 중 구토로 기도폐색 사망은 외래 사고

쟁점 술을 마시고 자다가 구토물이 기도를 막아 질식 사망한 경우 급격하고도 우연한 외래의 사고인가.

판단 급격성과 우연성이 충족되고, 만취 상태는 질병 · 체질적 요인이 아니라 술을 마신 외부 행위에서 초래된 것이어서 외래의 사고에 해당하므로 보험금 지급의무가 있다고 했다.

대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114

지방법원

병원이 담낭암을 놓쳐 사망 — 의료진 진단 과실도 재해사망보험금의 재해, 재해일은 사망일 아닌 오진일이라 평일 재해사망보험금

쟁점 병원 의료진이 CT 영상을 재판독하지 않고 6개월 뒤 추적검사로 미뤄 담낭암을 늦게 발견했고, 그 과실과 사망의 인과관계가 별도 손해배상 판결로 확정된 사안에서, 진단상 과실로 인한 사망이 재해사망보험금의 "재해"(우발적인 외래의 사고)인지, 재해일을 사망일(토요일)과 오진일(수요일) 중 언제로 볼지가 다퉈졌다.

판단 일부 인용. 약관 재해분류표가 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60-Y69)"을 재해로 정하고 그 안에 치료의 불이행(Y66)도 있으므로, 의료진의 진단상 과실로 사망한 것은 외부로부터의 작용에 의한 재해라고 보았다. 다만 재해 발생일은 오진일(평일)이라 휴일재해사망보험금 5,000만 원이 아니라 평일재해사망보험금 3,000만 원을 인정했다.

서울북부지방법원 2023. 8. 30. 선고 2022가단151443

지방법원

미용 목적 종아리근육 퇴축술 중 마취 관리 소홀로 사망 — 1심은 치료 목적이 아니라며 의료처치 면책 부정, 상해사망 등 6,423만 원 지급(대법원에서 파기환송)

쟁점 프로포폴 마취 아래 미용 목적의 종아리근육 퇴축술을 받던 피보험자가 의사의 활력징후 감시 소홀로 저산소성 뇌손상을 입고 사망했다. 상해보험 약관의 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 한 손해는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 보상)'는 면책조항이 미용 시술 중 사고에도 적용되는지가 다퉈졌다.

판단 1심은 유족(원고들) 승소. 의료과실로 입은 상해는 우연한 외래의 사고이고, 면책조항은 보험이 보상하지 않는 질병 등을 치료하려는 수술로 증가한 위험을 배제하려는 것이므로 질병 치료 목적이 아닌 미용 시술 중 사고에는 적용되지 않는다고 보았다(건강검진 수면내시경 판례 참조). 상해사망후유장해 · 80% 이상 후유장해 · 입원일당 합계 6,423만 원을 상속분대로 지급하라고 했다. 이 사건은 항소심을 거쳐 대법원(2016다258063)에서 면책 대상이라며 파기환송됐다.

서울중앙지방법원 2016. 6. 23. 선고 2015가단5288411

대법원가이드 판례 지도

운전 중 급성심근경색 사망은 교통재해 아님

쟁점 승용차를 운전하다 급성 심근경색증으로 사망한 경우 재해보장특약의 교통재해 사망에 해당하는가.

판단 재해는 우발적인 외래의 사고로서 재해분류표에 열거된 것을 뜻하므로, 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 재해에 해당하지 않는다고 했다.

대법원 2007. 12. 13. 선고 2007다67920

대법원

교통재해에도 재해분류표 적용 — 우발적 외래 사고인지 심리해야

쟁점 운전 중 예기치 못한 심장마비로 사망한 사안에서 교통재해사망보험금에도 약관 [별표 2] 재해분류표의 "우발적인 외래의 사고" 요건이 적용되는지, 약관이 다의적이어서 작성자 불이익 원칙이 적용되는지.

판단 교통재해의 경우에도 재해분류표가 적용되고 보험금이 지급되려면 우발적인 외래의 사고에 해당해야 한다고 해석함이 합리적이므로 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지가 없다고 했다. 원심은 외래 사고 여부를 심리하지 않은 채 청구를 인용했으므로 파기환송했다.

대법원 2010. 9. 30. 선고 2009다51318

대법원

작업 중 뇌교출혈, 고혈압 원인이면 외래 사고 아님

쟁점 욕실 페인트칠 작업 중 뇌교출혈로 장애를 입은 피보험자의 사고가 우발적인 외래의 사고인가.

판단 뇌교출혈이 페인트 · 시너 흡입이 아니라 평소 가지고 있던 고혈압 증세로 발생한 것으로 보아 약관의 우발적인 외래의 사고가 아니라고 했다.

대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965

지방법원

요양병원에서 식사 중 쓰러져 사망 — 부검은 심근경색이었지만 질식도 공동 원인이라며 상해사망 인정, 낙상 뒤 치매 고도후유장해는 기각

쟁점 낙상으로 흉추 압박골절을 입은 뒤 치매가 진행된 피보험자에 대해, 치매가 낙상 때문인지(고도후유장해 80% 이상), 그리고 요양병원에서 식사 중 쓰러져 숨진 것이 부검상 급성 심근경색이어도 질식이 공동 원인인 상해사망인지, 상속을 포기한 다른 상속인 몫까지 받을 수 있는지가 다퉈졌다.

판단 원고 일부 승소. 치매는 기존 뇌경색 · 지병의 악화로 낙상과 인과관계가 증명되지 않아 고도후유장해 청구는 기각했다. 사망은 식사 중 급격한 의식저하 · 청색증, 석션으로 나온 밥알, 사망진단서의 '질식(추정) · 외인사' 기재 등을 보아 질식이 상당인과관계 있는 공동 원인이라며 상해사망을 인정했다. 다만 보험금은 상속인 고유재산이라 상속포기한 형제 몫은 원고에게 가지 않아 1/2인 7,500만 원만 인정했다.

서울중앙지방법원 2022. 4. 7. 선고 2019가합569578

지방법원

만취 · 신경안정제 복용 뒤 야산에서 숨진 채 발견 — 자살 · 심장질환 사망 주장 배척, 당뇨 미고지도 사망과 인과관계 없어 상해사망보험금 지급

쟁점 피보험자가 술을 마신 뒤 야산에서 숨진 채 발견되자 배우자가 일반상해사망보험금을 청구했다. 보험회사는 자살이나 심장질환에 의한 사망이라 상해가 아니고, 가입 때 당뇨병 치료 사실을 알리지 않아 계약을 해지한다며 보험금 지급채무가 없다는 확인을 구했다.

판단 보험회사 청구 기각(보험금 지급). 자살은 보험회사가 유서 등 물증이나 명백한 정황으로 증명해야 하는데 그에 이르지 못했고, 사망은 술 · 신경안정제로 인한 호흡억제나 저체온증이라는 외부 요인으로 추단된다고 했다. 당뇨 미고지는 사망 원인과 인과관계가 없어 해지하더라도 보험금은 줘야 한다고 했다.

서울동부지방법원 2011. 3. 18. 선고 2010가합14573

지방법원

산책 중 넘어져 얼굴 열상 뒤 패혈증 사망 — 당뇨 · 고혈압 · 뇌경색 질병 사망 주장 배척, 휴일 재해사망보험금 지급 · 글 모르는 피보험자의 대리 서명도 유효

쟁점 넘어져 다친 뒤 입원 중 패혈증으로 숨진 피보험자의 수익자가 휴일 재해사망보험금 5,000만 원을 청구했다. 보험자는 사망진단서상 병사이고 기왕증인 당뇨로 인한 패혈증이나 고혈압으로 인한 뇌경색이 사인이라 재해가 아니며, 피보험자가 직접 서명하지 않아 서면동의가 없는 계약이라 무효라고 다퉜다.

판단 항소기각(수익자 쪽). 피보험자가 수익자에게 서명을 맡긴 것은 권한 있는 대행이라 서면동의가 있다고 했다. 넘어질 때 생긴 얼굴 깊은 열상으로 균에 감염돼 패혈증이 직접 원인이 되어 사망했다고 보아, 경미한 외부요인 조항으로 재해에서 뺄 수 없다고 했다.

서울중앙지방법원 2006. 9. 22. 선고 2006나6866

금감원가이드 판례 지도

모기 매개 일본뇌염은 상해 아님

쟁점 일본뇌염으로 중환자실에 입원한 것이 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 상해인가.

판단 기각(보험사). 모기에 물린 것 자체는 신체 손상이 경미해 상해가 아니고, 뇌염으로 진행한 데는 면역력 등 내재적 요인이 개입할 수 있어 외래성을 단정할 수 없다(대법원 2016다206550 취지).

금융감독원 분쟁조정 제2023-2호

금감원

의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정

쟁점 병원이 의료과실을 인정한 수술 후 사망, 그리고 오진(부작위)으로 인한 하지마비에 상해보험금을 줄 수 있나.

판단 두 건 모두 지급으로 처리했다. 수술에 동의했어도 과실로 다치는 결과까지 동의한 것이 아니며, 부작위 의료과실도 외래성을 인정했다.

금융감독원 보도자료 (2025-11-06)

소비자원

고혈압 치료 중이던 68세가 술을 마신 뒤 86도 습식사우나에서 숨진 채 발견, 검안서 "급성심장사 · 병사"(추정) · 부검 없음 — 추정 진단일 뿐이고 고온 사우나가 외래 요인이라 일반상해사망보험금 지급

쟁점 고혈압 치료를 받던 고령자가 고온의 습식사우나에서 숨진 채 발견됐고 부검 없이 시체검안서에 "급성심장사 · 병사"로 추정 기재된 경우, 일반상해사망보험금의 지급사유(급격 · 우연 · 외래의 사고)에 해당하는가.

판단 인용(소비자 쪽). 위원회는 자살 입증자료가 없어 급격성 · 우연성을 충족하고, 술을 마시고 86도 습식사우나에서 잠을 자다 높은 온도에 의해 사망한 것으로 추정되며 심장질환 치료력 없이 노인일자리에서 일할 정도의 체력이었으므로 장시간 고온이 사망의 외부 요인(외래성)이라고 봤다. 검안서의 사인은 부검 없이 적은 추정일 뿐 병사가 확진됐다고 보기 어렵다며 상해사망보험금을 상속분대로 지급하라고 했다.

한국소비자원 2020 분쟁조정례 100선(2020) 사례 79

금감원

산재보험법상 업무상 재해로 사망하면 지급하는 산업재해사망보험금, 괄호의 질병 제외 문언은 업무상 질병까지 빼는 뜻이 아니다

쟁점 직장인보험 약관이 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 사망한 경우 산업재해사망보험금을 지급한다고 하면서 괄호에 질병으로 인한 사망은 제외한다고 적어 둔 경우, 근로복지공단이 업무상 질병(과로에 따른 급성심장사)으로 인정한 사망이 지급 대상인가.

판단 인용(신청인). 산재보험법의 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병을 모두 포함하므로 본문상 업무상 질병 사망은 지급사유에 든다. 괄호의 질병 제외는 업무기인성 없는 질병을 애초에 담보하지 않는다는 병기로 읽는 것이 합리적이고, 업무상 질병까지 빼려면 그렇게 명시했어야 한다. 책임 한정 조항은 좁게 해석하며 다의적이면 작성자 불이익 원칙이 적용된다. 보험료 산출 기초에 업무상 질병 사망자 수가 포함된 점도 함께 봤다.

금융감독원 분쟁조정 제2017-2호

금감원

아파트 추락사, 자살 입증 실패로 상해사망 인정

쟁점 목격자 · 유서 없는 아파트 10층 추락사에서 전날 우울증 약 처방 사실만으로 고의 면책을 인정할 수 있나.

판단 인용(신청인). 추락은 외형상 예기치 않은 사고로 상해가 일단 추정되고, 고의 면책은 보험사가 자살이 아닐 가능성에 합리적 의심이 없을 정도로 입증해야 하는데 부족했다.

금융감독원 분쟁조정 제2015-17호

금감원

익사 추정 사망에서 부검 거부, 상해 불인정

쟁점 해경은 실족 익사로 추정했으나 검안 기록에 물을 먹지 않은 상태라 적혀 있고 유족이 부검을 거부한 경우.

판단 기각(보험사). 외래의 사고와 사망의 인과관계 입증은 청구인 몫이고, 부검을 하지 않아 생긴 불이익은 유족이 감수한다(대법원 2010다12241).

금융감독원 분쟁조정 제2013-14호

금감원

스테로이드 부작용 대퇴골두 무혈성 괴사, 상해 인정

쟁점 질병 치료를 위한 경구 투약의 부작용이 의료처치로 인한 손해 면책인가, 외래의 사고인가.

판단 인용(신청인). 체질이 아닌 약물이 원인이므로 외래성이 있고 결과를 의도하지 않았으니 우연성도 있으며, 면책조항의 그 밖의 의료처치는 수술에 준하는 위험이 예견되는 처치를 뜻하지 단순 투약까지 넓히지 않는다.

금융감독원 분쟁조정 제2013-15호

금감원

찜질방 불가마 안 사망, 상해 인정

쟁점 고온 밀폐 공간에서 사망했으나 사인이 규명되지 않은 경우, 질병 면책인지 외래의 사고인지.

판단 인용(신청인). 고온 환경에 의한 급사 가능성은 사회적 · 법적 인과관계로 인정되고, 질병 면책을 주장하려면 보험사가 사망에 이를 질병 · 체질 요인을 입증해야 하는데 없다.

금융감독원 분쟁조정 제2013-13호

금감원

만취 상태 계단 추락 후 체위성 질식으로 두 달 뒤 사망, 골절이 없어도 재해사망

쟁점 술에 취해 지하 계단에서 떨어져 목이 꺾인 자세로 발견돼 질식 · 저산소 뇌손상을 입고 두 달 뒤 사망한 경우 CT상 골절 · 외상 소견이 없어도 재해사망인가.

판단 인용(신청인). CCTV · 업주 · 구급대 진술로 우발적 추락이 인정되고, 비정상 자세로 기도가 막힌 체위성 질식은 외래 사고다. 과거 심장질환이 없던 사람의 내인성 급사 가능성은 낮다는 전문위원 의견도 있다.

금융감독원 분쟁조정 제2012-35호

금감원

약물 부작용도 상해가 될 수 있지만 소량 · 단기 복용 2년 뒤 대퇴골두 괴사는 인과관계 부족

쟁점 두드러기로 스테로이드를 복용한 뒤 2년 8개월 후 대퇴골두 무혈성 괴사가 생긴 경우 상해보험의 급격 · 우연 · 외래 사고에 해당하고 의료처치 면책이 배제되는가.

판단 기각(보험사). 예견할 수 없었던 약물 부작용은 급격성 · 우연성 · 외래성을 충족할 수 있고 의료처치 면책에도 해당하지 않지만, 축적 용량이 소량이고 단기이며 시간 간격이 커 사고와 상해의 인과관계 입증이 부족하다.

금융감독원 분쟁조정 제2012-19호

대법원가이드 판례 지도

유서를 남겼다는 사정만으로 심신상실을 부정할 수 없다

쟁점 상세불명의 우울병 에피소드 등으로 진료받아 온 피보험자가 동거인 사망 다음 날 투신한 사건에서, 유서를 남겼다는 사정으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태를 부정할 수 있는지.

판단 자살 전 진단 · 반복된 자살 시도 이력, 직전 외부 요인으로 증상이 급격히 악화되었을 가능성, 감정의 의견 등을 들어 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이른 것으로 볼 여지가 크다며 원심을 파기환송했다.

대법원 2024. 7. 25. 선고 2024다230329

대법원가이드 판례 지도

우울증 자살, 자유로운 의사결정 불능 여부의 판단

쟁점 우울증 상태의 자살이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망인지 어떻게 판단하는가.

판단 우울증 자살이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지는 나이 · 성행 · 정신질환의 발병 시기와 경과 · 자살 무렵의 상태와 동기 · 방법 등을 종합해 판단하되, 주치의의 의학적 견해가 제출됐으면 함부로 부정할 수 없다고 했다. 다만 이 사안은 보험금청구권의 소멸시효가 완성됐다고 보아 상고를 기각했다(보험사 승소).

대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367

대법원가이드 판례 지도

우울증 진단 뒤 유서 남긴 자살 — 의사결정 불능 아님

쟁점 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 자살인지 어떤 기준으로 판단하는가.

판단 판단 기준을 제시하고, 병가를 내고 진단서를 거듭 요구해 '우울성 에피소드' 진단서를 받은 뒤 유서를 남기고 농약을 마신 사안은 의사결정 불능 상태로 보기 어렵다고 봤다.

대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772

대법원

10년간 우울장애 치료 뒤 투신 — 환각 · 망상 없어도 심신상실 여지

쟁점 고의 자해 면책과 심신상실 예외를 둔 사망보험 약관에서, 10년간 우울장애 · 알코올 사용장애로 치료받아 온 피보험자의 투신을 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 볼 수 있는지.

판단 자살에 이르게 된 상황 전체의 양상과 과정을 종합적으로 보아야 하고, 환각 · 망상 · 명정 상태가 아니었다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 된다며 원심을 파기환송했다.

대법원 2025. 6. 26. 선고 2025다210853

대법원

환각 · 망상 없었다는 이유만으로 자살 면책 단정 못 해

쟁점 이명과 주요우울장애로 치료받다 자살한 피보험자가 자살 무렵 환각 · 망상 · 명정 상태에 있지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 있었다고 볼 수 있는가.

판단 그러한 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정할 수 없으며, 주요우울장애 등의 심화로 정신병적 증상이 발현되어 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이른 것으로 볼 여지가 큰데도 청구를 배척한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2025. 6. 12. 선고 2025다203058

대법원

"2년 후 자살도 재해사망 지급" 약관 — 사고 나기 전에는 보험회사의 부외부채가 아니다(책임준비금 적립의무)

쟁점 보험회사 주식을 사들인 매수인이 "책임개시일부터 2년 뒤 자살도 재해사망보험금을 지급한다"고 읽히는 약관 때문에 생길 보험금을 회사가 책임준비금으로 쌓지 않았다며 매도인에게 진술 · 보장 위반 손해배상을 구한 경우, 아직 보험사고가 나지 않은 계약에 대해 그 보험금이 부외부채 · 우발채무인가.

판단 상고기각. 보험회사는 산출방법서에 따른 보험료적립금을 쌓고, 책임준비금 적정성 평가에서 부족하면 추가로 적립해야 한다고 했다. 이 회사는 산출방법서대로 적립했고 같은 평가단위에 매수인이 주장하는 추가 적립액(약 69억 원)을 훨씬 넘는 잉여액이 있었으며, 보험사고가 나기 전의 계약에 대해 보험금 지급의무 자체를 부채로 인식하지는 않으므로 부외부채 · 우발채무가 없다고 보았다.

대법원 2024. 10. 25. 선고 2020다273007

대법원

주요우울장애 자살의 의학적 견해는 함부로 배척 못 해

쟁점 사망자가 주요우울장애로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살했다는 의학적 견해가 증거로 제출된 경우 법원이 이를 배척할 수 있는가. 생전 진단 이력이 없는 경우의 판단 방법.

판단 그러한 의학적 견해를 함부로 부정할 수 없고 달리 판단하려면 다른 의학적 · 전문적 자료를 토대로 해야 하며, 생전에 주요우울장애 진단이나 치료를 받은 사정이 없는 경우의 판단 방법을 밝혔다.

대법원 2024. 5. 9. 선고 2023다269597

대법원

정신과 진단 · 치료 기록이 없어도 주요우울장애로 인한 자살인지 심리해야

쟁점 생전에 정신질환 진단이나 치료를 받은 적이 없는 피보험자의 자살에 대해, 약관의 "심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태" 면책 예외를 인정할 수 있는지와 그 심리 방법.

판단 파기환송. 진단 · 치료 기록이 없다는 사정만으로 배척할 것이 아니라, 자살에 이른 경위 · 남긴 말과 기록 · 주변인 진술 등 모든 자료를 토대로 의학적 견해를 확인하는 등의 방법으로 주요우울장애 발병 가능성과 자유로운 의사결정 가능성을 심리했어야 한다고 했다.

대법원 2024. 5. 9. 선고 2021다297529

대법원

자살 방법을 미리 정했어도 심신상실을 배제하지 않는다

쟁점 재해사망보험계약에서 청소년기부터 우울 · 불안 증상과 반복된 자살 시도가 있던 피보험자가 투신한 경우, 사전에 장소와 방법을 계획하고 지인과 안부를 주고받았다는 사정으로 심신상실을 부정할 수 있는지.

판단 우울장애 등의 증상과 자살 사이에 관련성이 보이면 특정 시점의 행위로 섣불리 평가해서는 안 되고, 환각 · 망상 · 명정 상태가 아니었다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정할 수 없다며 파기환송했다.

대법원 2024. 5. 9. 선고 2021다297352

대법원

환각 · 망상이 없어도 주요우울장애면 면책 예외를 심리해야

쟁점 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태를 면책 예외로 둔 약관에서, 환각 · 망상 · 명정 상태에 이르러야만 그 예외에 해당하는가.

판단 우울장애를 겪다가 사망한 사람이 자살에 즈음한 시점에 환각 · 망상 · 명정 상태에 있지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 되고, 진료기록감정 등으로 자살 당시 정신적 심리상태를 심리했어야 한다고 했다.

대법원 2024. 5. 9. 선고 2022다216312

대법원

우울증 자살, 특정 시점 행위로 의사결정능력 단정 못 해

쟁점 자살 1년 전부터 중증 우울에피소드로 치료받고 두 차례 자살을 시도한 뒤 내원을 중단하고 5개월 후 목을 매 사망한 사안에서, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지 판단하는 방법.

판단 우울병 진단과 치료 이력이 있고 증상과 자살의 관련성이 보이면 자살 무렵의 상황을 평가할 때 주의해야 하며, 근무태양에 변동이 없었다거나 전날 대화에 이상이 없었다는 사정과 자살 방식 등 특정 시점의 행위를 주된 이유로 의사결정능력이 있었다고 단정한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2023. 7. 13. 선고 2022다293531

대법원

자살 직전 통화와 자살 방식만으로 의사결정능력을 판단할 수 없다

쟁점 오랜 기간 우울병 진단과 치료를 받아온 피보험자가 음주 후 자살한 경우, 자살 직전의 통화 내용과 자살 방식을 근거로 자유로운 의사결정 능력을 인정할 수 있는가.

판단 우울병 등의 진단과 치료를 받아왔고 증상과 자살 사이에 관련성이 있어 보이면 상황 전체의 양상과 자살에 이르는 일련의 과정을 종합적으로 고려해야 하고, 특정 시점의 행위를 들어 섣불리 평가해서는 안 된다고 했다.

대법원 2023. 5. 18. 선고 2022다238800

대법원

지속된 가혹행위로 인한 우울증, 자살 방법이 계획적이어도 다시 봐야

쟁점 군 복무 중 지속적인 가혹행위로 우울증을 겪던 피보험자가 자살한 경우, 자살 면책의 예외인 "자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태"에 해당하는지를 어떤 자료로 판단해야 하는가.

판단 의학적 견해가 증거로 제출되고 정황 증거가 이를 뒷받침하면 법원은 그 의학적 소견을 쉽게 부정해서는 안 되고, 단순히 자살 방법이 우발적 · 충동적이지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태를 부정해서는 안 된다고 했다.

대법원 2022. 12. 15. 선고 2020다263567

대법원

반복 자살 시도 · 중증 우울에피소드 진단 뒤 자살 — "적극적 치료를 안 받았다"는 이유만으로 자유로운 의사결정 상태였다고 단정할 수 없다

쟁점 실직 · 경제적 곤궁 뒤 2~3차례 자살을 시도하고 정신건강의학과 전문의에게 "정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드" 진단을 받은 피보험자가 약 2개월 뒤 자살한 경우, 사망보험의 자살 면책조항이 적용되는가 — 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지의 판단 기준.

판단 파기환송(유족 승소 방향). 자살 면책 약관이 있어도 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 자살은 우발적 사고로 보험사고가 될 수 있고, 나이 · 성행, 정신질환의 발병 시기 · 경과 · 정도, 자살 무렵 상태 · 주위 상황 · 동기 · 경위 등을 종합해 판단한다고 했다. 의학적 견해가 제출되면 함부로 부정할 수 없고, 서로 모순되는 감정 · 회신이 있으면 보완 등 적극적 조치를 해야 한다고 했다.

대법원 2022. 11. 10. 선고 2022다241493

대법원

히말라야 원정을 위해 일회성으로 꾸린 등반팀은 "동호회"가 아니다 — 하산 중 실족 사망, 위험 운동 면책 불적용

쟁점 상해사망 보험 약관이 "직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로" 전문등반 등을 하는 동안의 손해를 면책으로 정한 경우, 여러 산악회 소속 산악인들이 히말라야 8,000m급 봉우리 등반을 위해 꾸린 원정대에서 하산 중 실족해 숨진 사고가 "동호회 활동" 면책에 해당하는가.

판단 상고기각(유족 승소 확정). 면책약관의 "동호회"는 특별한 사정이 없는 한 같은 취미를 가지고 함께 즐기는 사람들의 모임으로서 계속적 · 반복적 활동이 예상되는 모임을 뜻한다고 했다. 위험 운동을 "직업 · 직무 · 동호회 활동 목적"인 경우만 면책한 것은 반복성으로 위험 현실화 가능성이 높은 경우만 빼려는 것이라며, 일회성으로 구성된 원정대는 동호회가 아니라고 본 원심을 수긍했다.

대법원 2019. 9. 26. 선고 2017다48706

대법원

재해특약의 2년 후 자살 면책제한 조항 유효

쟁점 재해사망특약에서 2년 후 자살에 대한 면책제한 조항이 유효한가.

판단 재해특약의 2년 후 자살 면책제한 조항은 약관대로 유효하다.

대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347

대법원

자살의 의미와 군의문사 결정 뒤의 시효 기산

쟁점 면책사유인 자살의 의미와, 군복무 중 목을 매 사망해 단순 자살로 처리됐다가 군의문사 진상규명위원회가 구타 · 가혹행위로 인한 사망으로 결정한 경우 보험금청구권 시효의 기산점.

판단 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 직접 원인행위가 외래 요인에 의한 경우 보험사고인 사망에 해당하고, 객관적으로 보험사고 발생을 확인할 수 없는 경우 시효는 청구권자가 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행하므로 위 결정 시부터 진행한다고 했다.

대법원 2015. 9. 24. 선고 2015다30398

대법원가이드 판례 지도

입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

쟁점 약관상 입원에 해당하는지를 무엇을 기준으로 판단하는가.

판단 입원은 체류시간이 아니라 의료진의 지속적인 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다.

대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

대법원

교통사고 합의금의 향후치료비만큼 공무상요양비를 반납했어도 — 그 반납액은 실손의료비가 보상하는 "본인이 실제 부담한" 의료비가 아니다

쟁점 공무원이 교통사고 뒤 가해 차량 보험사와 합의해 향후치료비가 포함된 합의금을 받자 공무원연금공단이 그만큼의 공무상요양비 반환을 청구했고, 공무원이 이를 반환한 뒤 단체상해보험의 실손의료비 특약으로 반환액을 청구한 사건에서, 그 반환액이 특약이 보상하는 "본인이 실제로 부담한 금액"인가.

판단 일부 파기환송(보험사 상고 일부 인용). 특약은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정돼 피보험자 본인이 최종적으로 부담 · 지출하는 부분을 담보하는데, 제3자가 같은 사유로 이미 배상해 공단이 지급하지 않는(지급했다가 돌려받은 경우 포함) 급여 부분은 피보험자가 부담하는 부분이 아니라고 했다. 합의금 중 향후치료비는 치료비에 대한 손해배상금이므로 그 반환을 실손 손해로 볼 수 없다고 했다. 본인부담금 · 비급여 지출분 보상은 유지됐다.

대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927

대법원

다초점 렌즈 비급여 가격 조정은 기망 아님

쟁점 약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자, 의원이 실손이 적용되는 검사비는 올리고 렌즈 비용은 낮춰 청구한 것이 보험사에 대한 공동불법행위(기망)인가.

판단 정한 비급여 진료비 내역을 환자들에게 일관되게 적용하고 실제 진료 후 그대로 청구한 이상 사실과 다른 청구라고 보기 어렵고, 의료기관이 실손보험자의 손익을 고려해 비급여 가격을 정할 법률상 의무도 없으므로 위법행위로 보기 어렵다고 했다.

대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487

대법원

백내장 비급여 가격 조정은 기망 아니고, 채권자대위는 자력 있으면 각하

쟁점 약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자 렌즈 비용은 내리고 검사비는 올려 청구한 의원에 대해 보험사가 공동 기망을 이유로 손해배상을, 예비적으로 피보험자를 대위한 진료비 부당이득 반환을 구할 수 있는가.

판단 상고기각. 기망으로 보험금을 편취했다고 볼 수 없다고 본 원심 결론을 수긍했고, 채권자대위 부분은 채무자인 피보험자에게 자력이 있는 때에는 보전의 필요성이 인정되지 않는다는 전원합의체 법리에 따라 소를 각하한 원심을 유지했다.

대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688

대법원

병원이 지인할인해 준 입원의료비는 보상대상이 아니다 — 작성자 불이익 원칙 적용 안 돼

쟁점 "국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용"을 보상하는 입원의료비 특약에서, 의료기관이 지인할인 명목으로 깎아 준 금액도 보험금 산정 기준에 들어가는가.

판단 파기환송. 약관 조항은 피보험자가 의료기관과의 구체적 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 일의적으로 해석되므로 할인받은 부분은 보상대상이 아니고, 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석할 경우에 해당하지 않는다고 했다.

대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916

대법원

위험분담제로 제약회사에서 돌려받은 면역항암제 약값은 입원의료비 보상대상이 아니다

쟁점 "본인이 실제로 부담한 금액"을 보상하는 질병입원의료비 특약에서, 피보험자가 면역항암제를 전액본인부담으로 낸 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액도 보험금 지급대상인가.

판단 상고기각. 약관 조항은 요양급여비용 중 피보험자가 최종적으로 실제 부담하는 부분만 지급대상으로 하고 위험분담제 환급금은 포함하지 않는다고 일의적으로 해석되며, 이는 별도 설명 없이도 알 수 있어 명시 · 설명의무 대상도 아니라고 했다.

대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949

대법원

실손보험자의 병원 상대 채권자대위, 자력 있으면 불가

쟁점 임의비급여 진료비를 실손보험금으로 지급한 보험자가 피보험자를 대위해 병원에 부당이득 반환을 구할 때, 피보험자의 자력과 무관하게 보전의 필요성이 인정되는가.

판단 채무자인 피보험자의 자력 유무에 관계없이 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다고 했다(소극).

대법원 2024. 6. 27. 선고 2020다259100

대법원

본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니다

쟁점 2008년 가입한 질병입원의료비 특약이 "국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)"을 보상한다고 정한 경우, 본인부담상한액을 넘어 공단에서 환급받는 금액까지 보험금 대상인가.

판단 일부 파기환송. 특약은 요양급여 중 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분을 담보하는 것으로 일의적으로 해석되고, 상한액 초과 금액은 법령상 공단이 부담하는 비용이므로 보상대상이 아니며, 다의적이지 않아 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지도 없다고 했다.

대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913

대법원

맘모톰 절제술 실손 회수 — 채권자대위 각하, 채권양도는 소송신탁으로 무효

쟁점 맘모톰 절제술이 임의 비급여로 무효라며 실손보험자가 피보험자들을 대위해 의원에 진료비 부당이득 반환을 구하고, 소송 도중 피보험자 1명에게서 채권을 양수해 양수금 청구로 바꾼 것이 허용되는가.

판단 상고기각. 피보험자들의 자력에 관한 주장 · 증명이 없어 보전의 필요성을 인정할 수 없다고 보아 채권자대위 부분 소를 각하한 원심과, 채권양도는 소송행위를 주된 목적으로 한 소송신탁이어서 무효라고 본 원심을 모두 수긍했다.

대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045

대법원

실손보험사의 병원 상대 채권자대위 청구

쟁점 임의비급여 진료비를 실손보험금으로 받은 피보험자를 대위해 보험사가 병원에 부당이득 반환을 청구할 수 있는가.

판단 금전채권 보전을 위한 채권자대위는 채무자가 무자력일 때 보전 필요성이 인정된다. 피보험자에게 자력이 있으면 보전의 필요성을 인정할 수 없다(전원합의체).

대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202

대법원

지급 뒤 요건 미충족이 드러나면 보험금은 부당이득

쟁점 보험자가 청구에 따라 보험금을 지급했는데 나중에 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우, 피보험자가 이를 반환해야 하는가. 심사 단계에서 보험자가 못 걸러낸 것이 반환의무에 영향을 주는가.

판단 원칙적으로 부당이득으로 반환해야 하며, 보험자가 진료기록 · 소견서 등 제출 자료로 심사하는 단계에서 요건 미충족을 밝히지 못하고 지급했더라도 달리 볼 것은 아니라고 했다.

대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626

대법원

가입 전에 생긴 병으로 입원 · 통원 — 질병입원의료비(실손) 약관이 "보험기간 중 발병"을 요구하지 않으면 보상 대상, 거절을 인정한 원심 파기

쟁점 질병입원의료비 · 질병통원의료비(갱신형) 특약에서 피보험자가 질병으로 입원 · 통원 치료를 받았는데, 보험회사는 그 질병이 책임개시 전에 이미 발생했다며 보험금 지급채무가 없다고 다퉜다. 보험사고가 되려면 원인 질병이 보험기간 중에 발생해야 하는지가 쟁점이었다.

판단 파기환송(피보험자 쪽). 약관은 보험기간 중 질병으로 입원 · 통원 치료를 받으면 보상한다고 정할 뿐 원인 질병이 보험기간 중 발생해야 한다고 정하지 않았고, 청약일 전 5년 안에 그 질병으로 진단 · 치료받은 경우만 제외하므로, 그 경우가 아니면 발병 시점과 관계없이 보상 대상이라고 했다.

대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794

지방법원

백내장 수술 뒤 하룻밤 입원 — 입원 필요성 없다며 실손 입원의료비 기각, 포괄수가 적용만으로 입원 아님

쟁점 양쪽 눈 백내장 수술 뒤 병원에 하루씩 머물며 점안 · 주사 처치를 받은 피보험자가 실손 입원의료비를 청구했다. 약관상 '입원'에 해당하려면 무엇이 필요한지, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 것만으로 입원치료가 인정되는지가 다퉈졌다.

판단 청구 기각(1심과 같은 결론, 항소 기각). 백내장 수술은 보통 10~20분이면 끝나 6시간 이상 관찰이 필요한 수술로 보기 어렵고, 수술 뒤 처치는 통상적인 것이며, 병원의 '입원실질 증명 가능' 광고와 한 직원이 24시간 내내 서명한 간호기록 등을 보면 입원 필요성이 인정되지 않는다고 했다. 포괄수가제 적용은 건강보험 보장 확대를 위한 정책일 뿐이라고 했다.

서울서부지방법원 2025. 4. 11. 선고 2024나44829

지방법원

면역항암제 위험분담제 환급금도 실손 입원의료비로 달라 — 1심 전부 인용, 항소심은 환급분 제외해 2,604,961원만

쟁점 암 치료 중 위험분담제 대상 면역항암제를 쓰고 제약회사로부터 약값 일부를 환급받은 피보험자에 대해, 그 환급분도 실손 입원의료비의 '본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)'으로 보상해야 하는지, 보험사가 환급분 제외를 설명하지 않았으면 그 내용을 주장할 수 없는지가 다퉈졌다.

판단 1심은 환급금이 의료비 분담금이 아니고 약관에 제외 근거도 없다며 청구액 14,151,154원을 전부 인용했다. 항소심은 이를 뒤집어, 약관이 본인부담금을 '본인이 실제로 부담한 금액'으로 명시했고 환급분은 결국 제약회사가 부담하므로 보상대상이 아니며, 설명 없이도 예상할 수 있는 사항이라 설명의무 대상도 아니라고 보고 2,604,961원만 인정했다. 대법원(2024다223949)은 상고를 기각했다.

서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897

지방법원

2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

쟁점 2008년 가입한 질병입원의료비 특약으로 세 병원에 입원해 받은 도수치료 16회 · 체외충격파 7회 비용과, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘어 나중에 공단에서 돌려받을 수 있는 금액까지 보상해야 하는지가 다퉈졌다.

판단 1심은 도수치료 등 5,622,000원만 인정했고, 항소심은 본인부담상한액 초과분 1,110,552원까지 더해 6,732,552원 전부를 인정했다. 도수치료 등은 의료진 판단에 따른 보존적 치료이고, 특약 문언에 상한액 초과분을 뺀다는 규정이 없으며 2009년 개정 표준약관을 소급할 수 없다고 했다. 대법원(2023다283913)은 상한액 초과분 1,110,552원 부분을 파기환송했다.

창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

대법원가이드 판례 지도

추간판 2마디 수술만으로는 "심한 추간판탈출증"이 아니다 — 마비 · 대소변 장해가 함께 있어야

쟁점 장해분류표의 "심한 추간판탈출증"(추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우)에 추간판 2마디 수술만으로 해당하는가, 작성자 불이익 원칙이 적용되는가.

판단 보험사 패소 부분 파기환송, 피보험자 상고기각. 총칙의 장해 정의와 추간판탈출증 조항 전체의 맥락으로 보면 기능상실 요소가 반드시 포함되어야 하므로 "2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변 장해가 있는 경우"로 일의적으로 해석되고, 일의적이면 작성자 불이익 원칙을 적용할 여지가 없다고 했다.

대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217

대법원가이드 판례 지도

갑상선 결절 고주파 절제술도 약관상 수술 — 수술 정의가 없으면 넓게

쟁점 보험증권 · 약관에 수술의 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 마찰열로 종양세포를 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술이 "수술"에 해당하는가.

판단 파기환송. 약관이 수술을 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 외과적 방법으로 제한하지 않았고, 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대체해 받은 시술이므로 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 보았다. 이 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다.

대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147