의학이론 — 판례 · 조문 묶음

대법원가이드 판례 지도

기왕장해가 있으면 합친 현재 상실률에서 기왕 상실률을 뺀다

쟁점 종전 사고로 우측 슬관절에 영구장해가 남아 있던 피해자가 다시 사고로 족관절 한시장해를 입은 경우, 이번 사고로 인한 노동능력상실률을 어떻게 산정하는가.

판단 일부 파기환송. 기왕 장해와 이번 사고로 인한 장해를 합쳐 현재의 노동능력 상실 정도를 구한 다음 기왕 장해로 인한 상실 정도를 감하는 방법으로 산정해야 하는데, 원심이 그 과정을 거치지 않은 것은 법리오해라고 했다.

대법원 2025. 6. 26. 선고 2025다210788

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추간판 2마디 수술만으로는 "심한 추간판탈출증"이 아니다 — 마비 · 대소변 장해가 함께 있어야

쟁점 장해분류표의 "심한 추간판탈출증"(추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우)에 추간판 2마디 수술만으로 해당하는가, 작성자 불이익 원칙이 적용되는가.

판단 보험사 패소 부분 파기환송, 피보험자 상고기각. 총칙의 장해 정의와 추간판탈출증 조항 전체의 맥락으로 보면 기능상실 요소가 반드시 포함되어야 하므로 "2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변 장해가 있는 경우"로 일의적으로 해석되고, 일의적이면 작성자 불이익 원칙을 적용할 여지가 없다고 했다.

대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217

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기왕 장해율과 기왕증 기여도의 구분

쟁점 일실수입 산정을 위한 노동능력상실률 평가에서 기왕의 장해율과 기왕증의 기여도를 어떻게 구분하고, 사고 전 기왕 장해가 있던 경우 상실률을 어떻게 산정하는가.

판단 기왕의 장해율(사고 전 기왕증으로 인한 노동능력상실 정도)은 기왕증의 기여도(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)와 구분되는 개념이고, 사고 전 기왕 장해가 있었다면 그로 인한 상실 정도를 현재의 노동능력상실률에서 감하는 방법으로 사고로 인한 상실률을 산정해야 하며, 기왕 장해율을 확정하지 않은 채 기여도만 감한 원심은 잘못이라고 했다.

대법원 2021. 5. 13. 선고 2020다276730

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CRPS 진단은 완화된 기준으로, 장애율은 엄격한 기준으로 — 어긋나면 안 된다

쟁점 복합부위통증증후군(CRPS)의 발생 여부는 수정 국제통증학회 기준 · AMA 지침 제6판으로 판단하면서 신체기능장애율은 더 엄격한 AMA 지침 제5판으로 산정한 감정 결과를 그대로 노동능력상실률의 근거로 삼을 수 있는지.

판단 진단 기준과 장애율 산정 기준이 아무 설명 없이 어긋난 감정 결과에 기초해 노동능력상실률을 정한 것은 자유심증주의의 한계를 벗어난 잘못이라고 했고, 기왕증을 책임제한 사유로만 참작할 것이 아니라 기왕치료비 · 향후치료비에 대해서도 기여도를 심리했어야 한다고 했다.

대법원 2019. 5. 30. 선고 2015다8902

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CRPS 노동능력상실률을 맥브라이드표 유추만으로 73%로 단정한 것은 위법

쟁점 교통사고 뒤 복합부위통증증후군(CRPS) Ⅰ형 장해가 남은 피해자의 노동능력상실률을, 통증 항목이 없는 맥브라이드표의 척추 항목을 유추적용한 신체감정 결과대로 인정할 수 있는가.

판단 일부 파기환송. 맥브라이드표에는 CRPS나 통증에 관한 판단 기준이 없어 어느 항목을 어느 정도 유추하는지에 따라 결과가 크게 달라지므로 합리적 · 객관적이라 보기 어렵고, 이를 그대로 채택해 73%로 단정한 원심은 자유심증주의의 한계를 벗어났다고 했다. 인과관계 인정과 책임 70% 제한, 개호비 부정은 유지했다.

대법원 2012. 4. 13. 선고 2009다77198, 77204

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장해 평가 기준판의 선택과 기왕증 감액 약관

쟁점 경추 운동범위 기준이 판마다 다른 AMA 지침 중 어느 판을 써야 하는지, 기왕증 감액 약관이 있으면 감액할 수 있는지.

판단 합리성과 객관성이 현저히 떨어지는 AMA 제1판을 증거로 채택한 것은 채증법칙 위배다. 기왕증 영향으로 상해가 중해진 때 감액한다는 약관이 있으면 보험자는 감액 지급할 수 있다.

대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610

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척추 고도 운동장해(제3급) 신체감정 — 일상 촬영 영상이나 "측정이 피감정인 움직임에 의존한다"는 이유로 배척할 수 없다

쟁점 척추 운동범위가 정상의 1/4 이하로 제한돼 장해등급분류표상 제3급이라는 신체감정촉탁 결과를, 비디오 영상 · 운동범위의 소폭 개선 · 측정이 피감정인의 움직임에 의존한다는 점 등을 들어 배척할 수 있는가.

판단 파기환송. 비디오는 일상 움직임이라 측정 자세와 다르고 사진상 굴곡은 고관절에 의한 것이며, 측정각의 약간의 차이는 측정자 편차일 수 있고, 거짓 행동 가능성만으로 감정의의 전문적 판단을 섣불리 배제할 수 없다며 제4급만 인정한 원심을 채증법칙 위배로 깼다.

대법원 2005. 4. 29. 선고 2005다3946

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감정 결과는 참고자료, 상실률은 법원이 정함

쟁점 신체감정 결과가 노동능력상실률을 그대로 정하는가.

판단 감정 결과는 참고자료다. 상실률은 나이 · 학력 · 직업 등을 고려해 법원이 정한다.

대법원 1998. 4. 24. 선고 97다58491

대법원

감정서의 "기왕증 기여도 없음"을 "기왕 장해 없음"으로 읽으면 안 된다 — 경추 고정술 장해율 18%를 빼지 않은 원심 파기

쟁점 사고 전 경추 고정술 · 고관절 인공관절치환술로 장해등급을 받았던 피재자에 대해, 진료기록감정 회신이 "기왕증 기여도는 없다"고 하면서 따로 "경추 고정술 장해는 장해율 18%"라고 했다면, 노동능력상실률을 정할 때 기왕 장해율을 빼야 하는가.

판단 파기환송(보험사 측 상고 인용). 기왕 장해율(사고 전 기왕증으로 이미 잃은 노동능력)과 기왕증 기여도(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)는 구분되는 개념이어서, 기왕 장해가 있으면 현재 상실률에서 빼고 기여도가 있으면 따로 참작해야 한다는 법리(2023다211840 등)를 다시 확인했다. 원심은 두 개념을 혼동해 "기여도 없음" 회신을 "기왕 장해 없음"으로 잘못 읽었다고 보았다.

대법원 2025. 8. 14. 선고 2025다211505

대법원

성형수술 뒤 콧속에 남은 거즈로 무후각증 — 노동능력상실률을 대한의학회 장애평가기준에 따른 3%로 본 원심 수긍, 책임 60% 제한도 유지

쟁점 성형수술 뒤 콧속에 거즈가 남아 감염 · 종창이 생기고 무후각증이 된 환자의 노동능력상실률을 정할 때, 맥브라이드 평가표 · AMA 기준 · 대한의학회 장애평가기준 · 국가배상법 시행령 별표 가운데 어느 것에 의거할 수 있는가.

판단 상고기각(양측 상고 모두 기각). 노동능력상실률은 의학적 신체기능장애율이 아니라 피해자의 연령 · 직업 · 경력 · 전업가능성 등 사회적 · 경제적 조건을 참작해 경험칙에 따라 정하는 수익상실률이고, 일치하지 않는 여러 자료 중 하나에 의거하는 것도 경험칙 · 논리법칙에 반하지 않으면 적법하다고 했다. 여러 기준을 검토한 뒤 맥브라이드표의 불균형과 누락을 시정하고 우리나라 직업분포에 맞춘 대한의학회 장애평가기준이 더 합리적이라고 보아 3%로 정한 원심을 수긍했다. 상급병원 진료 권유를 따르지 않은 사정 등으로 의사 책임을 60%로 제한한 판단도 유지됐다.

대법원 2023. 11. 16. 선고 2020다292671

대법원

예정된 장해는 기왕 장해처럼 빼고, 기왕증 기여도는 증가분에만

쟁점 의료과실이 없었더라도 척추 유합술로 일정한 장해가 예정되어 있던 경우, 일실수입 산정을 위한 노동능력상실률을 어떻게 계산하는지와 기왕증 기여도를 어디에 적용하는지.

판단 기왕의 장해율과 기왕증 기여도는 구분되는 개념이고, 예정된 장해는 기왕의 장해와 같게 취급해 현재의 전신 상실률에서 빼며, 기왕증 기여도는 예정된 장해를 제외한 증가분에만 적용해야 한다고 했다.

대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다303995

대법원

180일 뒤 장해 판정 약관과 시효 기산점

쟁점 사고 후 180일이 지나도록 치료 중이면 그 기간이 끝나는 전일의 진단으로 장해를 정한다는 약관에서, 보험금청구권 시효가 180일 경과일이나 실제 진단일부터 진행하는가. 장해가 악화되면 추가 보험금의 기산점은.

판단 약관의 180일 판정 규정은 보험금액의 범위 · 산정기준에 관한 것일 뿐이므로 시효 기산점이 180일 경과일이나 실제 진단일이 되는 것은 아니다. 이 사안에서는 피보험자가 늦어도 제1차 장해진단일(2014. 10. 29.)에는 보험사고 발생을 알았거나 알 수 있었다고 보아, 제2차 진단일 · 감정 회신일부터 기산한 원심을 파기했다(보험사 승소 방향).

대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255

대법원

인지기능저하와 실어증은 신체 동일부위 장해 아님

쟁점 머리 외상으로 인지기능저하(수시간호 장해)와 실어증(언어기능 상실)이 남은 경우, 약관의 신체 동일부위 장해로 최상위 등급 공제금만 지급하는지, 별개 장해로 각각 지급하는지.

판단 약관의 신체 동일부위는 문언대로 동일한 신체부위에 발생한 장해를 뜻하고 중추신경계에서 비롯했다는 이유로 다른 부위 장해까지 포괄할 수 없으며, 그렇게 볼 여지가 있더라도 뜻이 명백하지 않으면 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 했다.

대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742

대법원

사고 전 뇌출혈 장해가 있던 피해자 — 기왕 장해율 56%를 빼는 것과 별도로, 기왕증 기여도(감정 약 40%)도 심리해 참작해야

쟁점 사고 전 뇌출혈 후유증으로 기왕의 장해가 있던 피해자의 일실수입을 산정할 때, 현재 노동능력상실률(100%)에서 기왕 장해율(56%)을 빼는 것만으로 충분한가, 기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도도 함께 참작해야 하는가.

판단 파기환송(보험사 상고 인용). "기왕의 장해율"(사고 전 기왕증으로 이미 잃은 노동능력)과 "기왕증의 기여도"(기왕증이 후유증 발생에 기여한 정도)는 구분되는 개념이므로, 기왕 장해율을 현재 상실률에서 빼고, 기왕증이 후유증에 기여했다면 그 기여도도 참작해야 한다고 했다. 노동능력상실률 100%에서 기왕 장해 56%를 빼 44%로만 본 환송 후 원심을 깼다.

대법원 2023. 6. 15. 선고 2023다211840

대법원

관례적인 십자인대 재건술로 호전이 기대되면 — 노동능력상실률은 수술 뒤에도 남을 후유증 기준, 수술 전 상태로 정한 원심 파기

쟁점 신체감정에서 전방십자인대 재건술이 필요하고 수술 뒤 재감정이 필요하다는 의견이 나왔는데도, 수술 전 상태(우측 슬관절 전방 불안정성, 노동능력상실률 14.5% 정도)를 기준으로 피해자의 노동능력상실률을 정할 수 있는가.

판단 일부 파기환송(가해자 측 상고 인용). 피해자에게는 손해 확대를 방지 · 감경할 일반적 의무가 있어, 위험하거나 중대하지 않고 관례적이며 상당한 호전을 기대할 수 있는 수술을 합리적 이유 없이 거부해 손해가 커지면 확대된 부분은 배상 범위에서 빼야 하고, 그런 수술로 후유증이 개선될 수 있으면 노동능력상실률은 수술 후에도 남을 후유증을 기준으로 정해야 한다고 했다. 호전되지 않을 수 있다는 이유로 수술 전 상태를 기준으로 삼은 원심을 깼다.

대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다283305

대법원

장해 고정 뒤 사망, 중복지급 명시 시 모두 청구 가능

쟁점 하나의 사고로 팔이 절단된 뒤 이틀 만에 뇌출혈로 사망한 경우, 약관에 "하나의 사고로 사망공제금과 일반후유장해공제금을 지급해야 할 경우 각각 지급한다"는 조항이 있을 때 팔 절단을 증상이 고정된 장해로 보아 장해공제금도 청구할 수 있는가.

판단 중복지급이 명시돼 있으면 장해 · 사망 공제금을 모두 청구할 수 있다.

대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462

대법원

중복장해 18.77% 인정, 보험사가 낸 치료비 중 과실분은 공제

쟁점 십자인대 손상과 안면 추상장해에 따른 노동능력상실률 인정의 당부, 그리고 가해자 측 보험회사가 이미 지급한 치료비 중 피해자 과실비율에 해당하는 부분을 손해배상액에서 공제해야 하는지.

판단 노동능력상실률을 18.77%로 본 원심 판단에는 잘못이 없다고 하면서, 보험회사가 지급한 치료비 중 피해자 과실비율에 해당하는 금액은 손해배상액에서 공제해야 하는데 제1심에서 한 공제 주장을 항소심이 판단하지 않은 것은 판단누락이라고 했다.

대법원 2021. 4. 8. 선고 2018다224491

대법원

보닛에 올라탄 동료를 떼어 내려다 급제동 — 상해는 인식했어도 영구장해 · 중증 의존 상태까지 용인했다고 볼 수 없어 고의 면책이 아니다

쟁점 운전자가 보닛 위에 올라탄 직장 동료를 떼어 놓으려고 차를 서서히 움직이다 급제동해 떨어뜨렸고, 동료가 외상성 경막하출혈로 영구장해와 매일 8시간 개호가 필요한 상태가 된 경우, 자동차보험의 "피보험자의 고의로 인한 손해" 면책이 적용되는가.

판단 파기환송(피해자 승소 방향). 피보험자가 상해는 인식 · 용인했으나 사망 등 중대한 결과까지 인식 · 용인했다고 볼 수 없으면 그 손해는 고의 면책 대상이 아니고, 중대한 결과인지는 운전자가 의도한 결과와 실제 결과의 차이, 두 사람의 관계, 사고 경위 · 전후 사정을 종합해 판단한다고 했다. 평소 장난을 치는 친한 사이로 장난 의도였던 점 등을 들어 면책을 인정한 원심을 깼다.

대법원 2020. 7. 23. 선고 2018다276799

대법원

안검하수 교정술 뒤 토안 — 감정(국가배상법 시행령 기준 10%)보다 현저히 낮은 5%를 근거 없이 인정한 원심 파기

쟁점 안검하수 교정술 뒤 눈이 완전히 감기지 않는 토안이 생긴 미용사의 노동능력상실률을, 감정인이 국가배상법 시행령 기준으로 낸 10%보다 낮은 5%로 정할 수 있는가.

판단 일부 파기환송(환자 측 승소 방향). 노동능력상실률은 감정으로 밝혀진 후유장애를 토대로 법관이 규범적으로 정하지만 자유재량은 아니어서 형평에 반하거나 현저히 불합리하지 않게 정해야 한다고 했다. 토안이 외모에 미치는 영향, 수술 당시 만 31세 여성으로 미용사 자격을 갖고 영업해 온 점, 국가배상법 시행령 별표상 외모 추상 기준이 15%인 점 등에 비춰, 뚜렷한 근거 없이 감정보다 현저히 낮게 5%로 인정한 원심은 재량의 한계를 벗어났다고 했다. 우울증 손해 배척과 책임제한 판단은 유지됐다.

대법원 2020. 6. 25. 선고 2020다219850

대법원

노동능력상실률에 기왕증을 참작했으면 개호비 · 치료비에도 참작한다

쟁점 일실수입 산정에서 기왕증 기여도를 10%로 참작하면서 개호비를 산정할 때는 이를 참작하지 않을 수 있는지, 후유장해가 기왕증에 의한 것인지 다툴 때 증명책임은 누구에게 있는지.

판단 특별한 사정이 없는 한 치료비 · 개호비 등을 산정할 때에도 같은 기왕증 기여도를 참작해야 하고, 가해자 측이 기왕증을 주장하는 것은 인과관계의 부인이므로 사고와 상해 사이에 인과관계가 있다는 점은 피해자가 증명해야 한다고 했다.

대법원 2019. 8. 9. 선고 2017다20159

대법원

신경계 장해와 파생 장해의 지급률 계산

쟁점 신경계 장해로 여러 신체 부위에 후유장해가 파생된 경우 지급률을 어떻게 계산하는가.

판단 약관은 평균 고객의 이해를 기준으로 객관적으로 해석하고, 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다. 파생 장해 지급률을 합산한 값과 신경계 장해 지급률을 비교해 높은 쪽을 적용하되, 다른 신체 부위 장해와는 합산한다.

대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907

대법원

척추수술 뒤 배뇨 · 배변장애는 과실 추정을 더 심리해야 — VAS 통증만으로 교통사고 후유장해 인정 못 해

쟁점 교통사고 뒤 척추 전방전위증 수술을 받고 배뇨 · 배변장애가 남은 사안에서 병원의 과실을 추정할 수 있는지, 그리고 시각통증척도(VAS) 검사에 기댄 통증장해를 교통사고 후유장해로 보아 일실수입을 인정할 수 있는지.

판단 일부 파기환송. 수술 전 배뇨장애를 일으킬 내적 요인이 있었다고 보기 어렵고 수술 외 다른 원인이 개재할 가능성이 없다면 과실 추정 여부를 더 심리했어야 하고 설명의무 주장도 판단했어야 한다고 했다. VAS는 객관적 검사방식이 아니어서 이를 근거로 교통사고 통증장해를 인정한 부분도 파기했다.

대법원 2015. 2. 12. 선고 2012다6851

금감원가이드 판례 지도

무릎 동요관절, 정상 쪽 비교 5mm 미만이면 장해 아님

쟁점 스트레스 방사선에서 장해 쪽 동요 8.3mm 가 나왔지만 정상 쪽도 5.1mm 인 경우, 장해 쪽 수치만으로 5mm 이상 동요관절을 인정하나.

판단 기각(보험사). 장해분류표는 장해 부위와 정상 부위를 동시에 측정해 판정하라고 정했고, 개인차 때문에 좌우 비교가 의학적 관행이다.

금융감독원 분쟁조정 제2016-31호

금감원가이드 판례 지도

인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해등급은 자연 상태 청력으로 판정

쟁점 계단 낙상으로 양측 전농이 됐고 인공와우 이식 후 한쪽 청력이 42dB로 회복된 경우 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃은 2급인가, 보조기구 착용 상태 기준 5급인가.

판단 인용(신청인). 이식 후 회복은 청력 기능 자체의 치료가 아니라 보조기구로 보완한 것이고, 약관은 시력과 달리 청력에 교정 기준을 두지 않아 다의적이므로 작성자 불이익 원칙상 자연 상태 청력으로 판정한다. 먼저 수술받았다고 보험금이 줄어드는 것도 비합리적이다.

금융감독원 분쟁조정 제2009-14호

대법원가이드 판례 지도

고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용

쟁점 고액암 진단확정에 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되는가.

판단 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다. 이비인후과 진단만으로는 부족하다.

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545

대법원가이드 판례 지도

병리학적 진단 약관, 병리상 양성이면 암 아님

쟁점 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암인지.

판단 임상적 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니다.

대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395

대법원가이드 판례 지도

진단서에 D01로 적혔어도 — 점막내암이 KCD상 악성 신생물인지 다시 심리하라

쟁점 대장 용종절제술 뒤 점막내 선암종 진단을 받은 두 피보험자 중, 진단의사가 TNM 병기 분류법에 따라 진단서에 "대장 점막암(D01)"이라고 적은 경우에도 약관상 "암"에 해당할 수 있는가.

판단 일부 파기환송. 약관의 "상피내암"에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다는 법리를 유지해 한 피보험자 부분에 대한 보험사 상고를 기각하고, D01 진단은 진단의사가 TNM 분류를 따른 데서 비롯됐을 여지가 있으므로 KCD 기준으로 악성 신생물에 해당하는지 심리했어야 한다며 다른 피보험자 부분을 파기했다.

대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011

대법원

원발부위 기준 조항은 설명의무 대상인 중요 내용

쟁점 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0) 진단 뒤 고액질병 보험금만 받은 피보험자가 원발부위 기준 조항의 설명의무 위반을 주장하며 갑상선암 보험금을 추가로 청구할 수 있는가.

판단 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 조항은 보험계약의 중요한 내용이므로 설명의무가 인정되지 않는다고 본 원심 판단은 적절하지 않으나, 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우 일반암 보험금 기준으로 지급하면 되므로 이미 고액질병 보험금을 지급한 이상 추가 청구를 배척한 결론은 옳다고 했다.

대법원 2025. 5. 15. 선고 2023다274056

대법원

갑상선암 림프절 전이, 원발부위 조항 미설명 시 지급 범위

쟁점 갑상선암(C73)과 림프절 이차성 악성신생물(C77)을 진단받은 피보험자에게, 보험사가 설명하지 않은 원발부위 기준 분류조항을 계약 내용으로 주장할 수 없을 때 지급할 보험금의 범위.

판단 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정함이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되므로, 일반암 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지와 지연손해금만 지급할 의무가 있다고 했다.

대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058

대법원

원발부위 분류조항 설명의무 — 소액사건도 대법원 판단

쟁점 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.9)를 진단받은 피보험자에게 보험사가 원발부위 기준 분류조항을 설명하지 않았다면 이를 계약 내용으로 주장할 수 있는가. 소액사건에서 대법원이 실체 판단을 할 수 있는가.

판단 하급심 판단이 엇갈리는 다수 소액사건이 있는 경우 대법원이 법령해석 통일을 위해 판단할 수 있고, 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항은 보험계약의 중요한 내용으로 보험사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 했다.

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746

대법원

치아 신경치료(치수절제술)는 약관상 "수술"이 아니다 — 상해수술비 · 골절수술비 청구 기각, 소액사건 상고기각

쟁점 치수 침범이 있는 치관 파절로 받은 치수절제술(신경치료)이 "치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"이라는 약관상 수술에 해당해 상해수술비 · 골절수술비가 나오는가.

판단 상고기각. 대법원은 소액사건이라 상고이유가 소액사건심판법 제3조 사유에 해당하지 않는다며 기각했고, 원심이 확정됐다. 원심은 치수절제술은 치아 내부 신경조직을 제거하는 근관치료로서 생체 절단 · 절제와 같게 볼 수 없고 오히려 약관이 수술에서 빼는 천자 · 신경 차단에 가깝다며, 의학 단체 회신 · 자문의 의견 등을 들어 수술 해당을 인정하지 않았다. 한 보험사가 인정한 골절진단비 30만 원만 지급을 명했다.

대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다297984

대법원

1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정

쟁점 1cm 미만 직장 유암종이 약관상 암에 해당하는가.

판단 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙에 따라 암으로 인정한다.

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828

대법원

직장 신경내분비종양, KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물

쟁점 직장 신경내분비종양이 약관상 암에 해당하는가.

판단 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물에 해당해 암이다.

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109

대법원

뇌동맥류 수술 뒤 경과관찰 중 뇌경색 사망 — 갑작스런 악화 가능성까지 설명할 의무는 없다, 설명의무 위자료 인정 원심 파기

쟁점 비파열성 뇌동맥류(터지지 않은 뇌혈관 꽈리) 결찰수술 1주일 뒤 CT에서 작은 뇌경색 · 경미한 뇌부종 소견이 나왔는데, 의료진은 즉시 추가검사 없이 경과를 지켜봤고 환자는 2~3일 만에 큰 뇌경색으로 사망했다. 그 소견과 추가검사(뇌혈관조영술) 가능성을 설명하지 않은 것이 설명의무 위반인지.

판단 파기환송(병원 쪽 상고 인용). 원심은 진료상 과실은 부정하면서도 CT 소견과 추가검사 · 치료방법을 설명하지 않았다며 위자료를 인정했다. 대법원은 경과관찰을 택한 판단이 합리적 범위에 있다면, 통상의 예후와 달리 갑자기 악화될 예외적 가능성까지 고려해 설명하지 않았더라도 설명의무 위반이 아니라고 했다. 유족의 상고(진료 과실 주장)는 기각했다.

대법원 2013. 2. 28. 선고 2011다36848

대법원

직장유암종을 암으로 본 원심 정당

쟁점 암과 경계성 종양을 구분해 보험금에 차이를 둔 약관에서, 담당 의사가 직장유암종으로 진단한 질병이 약관의 암에 해당하는가.

판단 약관 해석의 작성자 불이익 원칙을 전제로, 직장유암종을 약관에서 정한 암에 해당한다고 본 원심 판단이 정당하다고 했다.

대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975

대법원

대장 점막내암을 상피내암으로 본 원심 파기 — 작성자 불이익 원칙

쟁점 대장 용종절제술 뒤 "점막의 고유층에 국한된 선암"으로 진단된 경우, 전이 위험이 거의 없다는 이유로 약관상 암이 아닌 상피내암으로 볼 수 있는가.

판단 파기환송. 점막하층까지 침윤하지 않아 전이 위험이 거의 없다는 이유로 상피내암이라고 본 원심은 작성자 불이익 원칙에 관한 법리를 오해했다고 보고, 약관의 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석했다.

대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118

대법원

점막내암은 상피내암이 아니라 암 — 작성자 불이익

쟁점 암과 상피내암에 따라 보험금을 달리 지급하는 약관에서, 구불결장 점막고유층에 국한된 종양(점막내 암종)이 상피내암인가 암인가.

판단 한국표준질병사인분류의 분류기준과 용어에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 약관의 상피내암은 다의적이므로, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석했다.

대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305

대법원

점막 고유층에 국한된 대장 선암은 약관상 상피내암이 아니다 — 보험사 상고기각

쟁점 한국표준질병사인분류를 인용해 "암(또는 중대한 암)"과 "상피내암(D01)"을 나눠 보험금을 달리 정한 약관에서, 대장의 점막고유층까지 침윤했지만 점막하층에는 이르지 않은 점막내 암종이 상피내암에 해당하는가.

판단 상고기각. 약관이 TNM 병기 분류법을 인용하지 않고 한국표준질병사인분류의 기준과 용어만 인용한 이상 점막내 암종을 악성 신생물(암)로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 "상피내암"은 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 보았다.

대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158

대법원

'암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'의 범위

쟁점 약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'이 암 제거 · 증식 억제 수술로 한정되는가.

판단 암 제거나 증식 억제 수술에 한정되지 않고 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다. 다만 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화나 합병증 치료 수술은 제외한다.

대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543

대법원

계약 전 암 진단확정 시 계약 무효 조항은 유효

쟁점 피보험자가 보험계약일 이전에 암 진단이 확정되어 있으면 계약을 무효로 한다는 약관조항의 취지와 효력.

판단 이미 발생이 확정된 보험사고에 대한 계약을 허용하지 않는 상법 제644조의 취지에 따른 조항으로, 암 관련 사고에 한하지 않고 계약 전체를 무효로 하는 취지이며 약관규제법에 반하지 않는다고 했다.

대법원 1998. 8. 21. 선고 97다50091

지방법원

사무직으로 고지한 건설 일용직이 공사현장 추락 사망 — 계약 후 알릴 의무 위반 아니라며 상해사망보험금 등 2억 2,120만 원 전부 인용

쟁점 계약 전부터 건설 일용직이었는데 청약서에 사무원 · 관리자 · 건설 대표로 적은 피보험자가 공사현장에서 추락해 사망하자, 보험사가 '계약 후 알릴 의무'(통지의무) 위반을 들어 해지하고 비례보상을 주장했다. 계약 당시부터 다르게 고지된 직업을 통지의무 위반으로도 볼 수 있는지가 다퉈졌다.

판단 유족(원고들) 전부 승소. 통지의무 대상인 위험의 변경 · 증가는 '보험기간 중'에 생긴 것으로 한정되므로, 계약 기간 중 실제 직업이 바뀌지 않았다면 처음부터 다르게 고지했더라도 통지의무 위반이 아니라고 했다. 고지의무 위반과 통지의무 위반을 경합으로 보면 고지의무 해지권의 기간 제한이 무의미해진다고 했다. 골절진단비도 방사선 판독 등으로 진단확정을 인정했다.

광주지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022가합50361

금감원가이드 판례 지도

임상의(비뇨기과)의 방광암 진단, 병리학적 진단확정 인정

쟁점 조직검사 결과 비침습성 유두상 요로상피암종을 근거로 주치의가 C67.9 로 진단한 것이 약관의 병리학적 진단에 의한 암 진단확정인가, 상피내암(D09)인가.

판단 인용(신청인). 대법원 2017다256828 에 따라 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단이고, 계약 당시 KCD 4차에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이다.

금융감독원 분쟁조정 제2019-5호

금감원가이드 판례 지도

급성심장사 부검 결과로 급성심근경색 진단비 인정

쟁점 국과수 부검감정서에 고도의 관상동맥경화증(급성심근경색 가능성 포함)으로 적힌 경우 약관의 급성심근경색 진단확정으로 볼 수 있나.

판단 인용(신청인). 부검은 약관이 정한 사망하여 전문의 진단을 기초로 할 수 없는 경우의 진단에 해당하고, 법의학 자문상 75~80% 폐쇄 소견은 급성심근경색과 사실상 동의어로 볼 수 있다.

금융감독원 분쟁조정 제2017-3호

금감원가이드 판례 지도

계약 당시 분류(4차 KCD)에서 악성이던 난소 경계형 종양은 이후 분류가 바뀌어도 암 진단자금 대상

쟁점 조직검사상 악성 경계형 유두상 장액성 낭선종이 약관이 정한 제4차 한국표준질병사인분류에서는 악성(C56)인데 진단 시점의 제5차 분류에서 경계성종양으로 바뀐 경우 어느 진단자금을 지급하는가.

판단 인용(신청인). 약관은 4차 분류를 기준으로 암을 정의하고, 5차 이후 분류에서 추가되는 질병도 포함한다는 단서는 범위를 넓히는 방향만 예정한 것이다. 반대로 축소된다는 문언이 없으므로 작성자 불이익 원칙상 암 진단자금을 지급한다.

금융감독원 분쟁조정 제2012-14호

금감원가이드 판례 지도

무증상 소혈관 허혈병변은 뇌경색증(I63) 아님

쟁점 두통으로 찍은 MRI 에서 2005년과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없는 경우 뇌졸중 진단급여금 대상인가.

판단 기각(보험사). 약관의 진단은 병력 · 신경학적 검진 · MRI 를 종합해야 하는데 신경학적 이상이 없고, 자문의는 I67.9 가 가깝다고 봤으며, 대법원도 진구성 뇌경색 후유증(I69)을 I63 과 구분한다.

금융감독원 분쟁조정 제2011-53호

금감원가이드 판례 지도

세침검사 갑상선암, 수술 후 조직검사 양성이면 암 아님

쟁점 수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 절제 후 최종 진단이 양성신생물(D34)인 경우 암 관련 보험금을 받을 수 있나.

판단 기각(보험사). 약관이 세침검사를 진단 방법으로 인정하더라도 최종 진단이 양성이면 보험사고인 암이 아니며, 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 우선한다.

금융감독원 분쟁조정 제2010-110호

금감원가이드 판례 지도

흉통 후 급사, 검안서 급성심근경색 의증이면 임상 소견만으로 진단확정 인정

쟁점 흉통을 호소하다 쓰러져 도착 시 사망한 피보험자의 시체검안서 사인이 급성심근경색(의증)인 경우 약관상 진단확정으로 보아 치료자금을 지급하는가.

판단 인용(신청인). 이 약관은 병리 · 세포 · 이학 · 임상 · 수술 소견 중 일부만으로도 진단확정을 허용한다. 보험금을 위해 부검을 강요하는 것은 사회통념상 무리이고, 고혈압 병력 · 흉통 · 응급실 소견 등 임상 정황상 가장 가능성 높은 진단에 의학적 오류가 없으면 사실상 확정으로 본다.

금융감독원 분쟁조정 제2003-71호

대법원가이드 판례 지도

당뇨망막병증 레이저 광응고술은 9대질환 수술

쟁점 당뇨병 등 9대질환의 치료를 직접목적으로 한 수술에 수술급여금을 지급하는 특약에서, 당뇨합병증인 당뇨망막병증에 대한 레이저 광응고술이 해당 수술인가.

판단 9대질환 중 당뇨병에는 한국표준질병사인분류 당뇨병(E10-E14) 항목군의 세분류 질병도 포함되고, 약관이 수술의 의미를 제한하고 있지 않아 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 있으므로 해당 수술이라고 했다.

대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087

대법원가이드 판례 지도

갑상선 결절 고주파 절제술도 약관상 수술 — 수술 정의가 없으면 넓게

쟁점 보험증권 · 약관에 수술의 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 마찰열로 종양세포를 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술이 "수술"에 해당하는가.

판단 파기환송. 약관이 수술을 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 외과적 방법으로 제한하지 않았고, 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료를 대체해 받은 시술이므로 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 보았다. 이 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다.

대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

대법원가이드 판례 지도

전이성 폐암 색전술도 암 수술 — 표준 치료가 아니어도 약관이 제한하지 않았다면

쟁점 유방암에서 폐로 전이된 암을 치료하려고 받은 폐색전술이, 의료계의 표준 치료가 아니라 일부 병원에서 실험적으로 시행된다는 이유로 암수술급여금의 "수술"에서 빠지는가.

판단 일부 파기환송. 약관이 수술을 "암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받는 행위"라고만 정했을 뿐 표준 수술로 제한하지 않았고, 보험사가 치료 내용을 직접 확인한 뒤 3년 3개월 동안 19회 수술급여금을 지급해 온 점 등을 들어 폐색전술을 약관상 수술로 보았다.

대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215

대법원

자궁내막증식증 수술 때 양쪽 난소도 절제 — 예방 목적이 섞여도 치료 목적을 겸하면 장해 납입면제

쟁점 "장해지급률 50% 이상이면 보험료 납입을 면제한다"는 약관에서, 비정형 복합 자궁내막증식증으로 자궁적출술과 함께 양쪽 난소절제술을 받았는데 난소에서 악성 종양이 나오지 않은 경우, 난소 절제가 예방 목적이라는 이유로 납입면제를 거절할 수 있는가.

판단 상고기각. 예방 목적을 겸했더라도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고에 해당하고, 목적 판단은 시술의의 현장 판단에 특히 부당한 사정이 없으면 존중해야 한다고 했다. 난소는 자궁과 유기적 관계에 있어 자궁 치료에 필요했다면 질병 치유행위이고, 약관 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해 납입면제 사유에 해당한다고 본 원심을 수긍했다.

대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368

지방법원

2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

쟁점 2008년 가입한 질병입원의료비 특약으로 세 병원에 입원해 받은 도수치료 16회 · 체외충격파 7회 비용과, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘어 나중에 공단에서 돌려받을 수 있는 금액까지 보상해야 하는지가 다퉈졌다.

판단 1심은 도수치료 등 5,622,000원만 인정했고, 항소심은 본인부담상한액 초과분 1,110,552원까지 더해 6,732,552원 전부를 인정했다. 도수치료 등은 의료진 판단에 따른 보존적 치료이고, 특약 문언에 상한액 초과분을 뺀다는 규정이 없으며 2009년 개정 표준약관을 소급할 수 없다고 했다. 대법원(2023다283913)은 상한액 초과분 1,110,552원 부분을 파기환송했다.

창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

금감원가이드 판례 지도

경막외강 유착박리술(신경성형술)은 질병수술비의 수술

쟁점 카테터를 넣어 유착을 박리하고 약물을 주입하는 시술이 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 하는 수술인가, 제외 대상인 천자인가.

판단 인용(신청인). 천자 제외는 단순 주사 같은 화학적 치료를 빼려는 취지이고, 제2012-3호 결정에서도 같은 시술을 수술분류표상 1종 수술로 본 바 있다.

금융감독원 분쟁조정 제2021-15호

금감원가이드 판례 지도

어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다

쟁점 석회성 건염에 시행한 체외충격파치료가 수술분류표에 2종으로 열거된 체외충격파쇄석술에 해당해 수술급여금이 지급되는가.

판단 기각(보험사). 쇄석술은 결석을 물리적으로 깨는 것이고 이 치료는 염증 반응을 유도해 석회를 흡수시키는 보존적 치료다. 병원 확인서도 둘을 구분한다. 석회성 건염을 결석 파쇄로 본 2009-31호와는 사안이 다르다고 보았다.

금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

금감원

체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

쟁점 1세대 실손 가입자가 상해 등으로 체외충격파 치료를 여러 차례 받고 청구했다가 거절된 분쟁 — 약관에 횟수 · 부위 제한이 없을 때 적정 치료를 무엇으로 판단하는가.

판단 기준 · 안내. 개별 사건의 결론이 아니라 금감원 분쟁조정기준이다. ㈎ 치료대상(적응증) — 7개 부위의 대상 질환, ㈏ 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내, ㈐ 치료 금지대상(금기증)이 아닐 것을 주로 보고 적정치료 여부를 검토한다. 중증 등 특수한 사정이 있으면 일부 기준을 넘어도 종합 검토한다.

금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

금감원

2021년 가입 3세대 실손, 비급여 주사료 특약 미가입 — 골수 흡인물 무릎 관절강내 주사는 기본형에서 보상하지 않는다

쟁점 3세대 실손 기본형 가입자가 비급여 주사료 특약 없이 받은 관절강내 무릎 주사치료(골수 흡인물 무릎주사)를 보상받을 수 있는가.

판단 보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다). 3세대 실손 주계약(기본형)은 비급여 주사료를 보상하지 않고, 그 보장은 계약자가 가입 여부를 고르는 별도 특약으로 정했다. 신청인은 그 특약에 가입하지 않았다.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

금감원

머리 피부 양성종양 적출술 — 수술분류표의 피부이식수술도 근골 수술도 아니어서 질병수술보험금 부지급(근육층까지 제거됐다면 달라질 수 있음)

쟁점 피부양성종양적출술이 수술분류표 방식 질병수술 특약의 지급대상 수술에 포함되는가.

판단 보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다). 약관은 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 지급하고, 대법원은 보장 수술이 분류표에 정한 수술로 한정되며 유사 수술까지 포함하는 예시가 아니라고 봤다. 피부양성종양적출술은 분류표 "피부, 유방의 수술"의 피부이식수술이 아니고, 의료기록으로 근골의 수술을 받았는지도 확인되지 않았다.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

금감원

유리 치우다 손바닥 열상, 변연절제 포함 창상봉합술 — 수술분류표에 없고 근육층 포함도 확인 안 돼 수술보험금 부지급

쟁점 변연절제술을 포함한 창상봉합술이 수술분류표를 둔 수술 특약의 수술 정의와 범위에 포함되는가.

판단 보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다). 약관은 수술분류표에 정한 행위를 수술로 하고, 분류표의 근골의 수술은 근 · 건 · 인대 관혈수술이다. 창상봉합술(변연절제술 포함)은 분류표에 없고 의료기록상 근육층을 포함한 수술인지 확인되지 않았다.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

금감원

심근경색 확진을 위한 관상동맥조영술 — 치료가 직접 목적이 아니고 절단 · 절제 조작도 아니라 수술보험금 부지급

쟁점 심근경색 확정진단을 위해 받은 관상동맥조영술이 약관의 수술(치료를 직접 목적으로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것)에 해당하는가.

판단 보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다). 법원은 관상동맥조영술이 치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 없고, 진단기법으로 봐도 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것이라 보기 어렵다고 판단했다. 신청인은 치료가 아니라 진단을 확정하려고 조영술을 받았다.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

금감원

안구건조증 IPL 시술 — 신의료기술이라도 약관이 수술로 정한 "최신 수술기법"은 아니어서 수술보험금 부지급

쟁점 안구건조증 치료로 받은 IPL(Intense Pulsed Light) 시술이 약관의 수술(신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법 포함)에 해당하는가.

판단 보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다). 약관은 신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함하지만, 법원은 IPL 시술이 고전적 수술 · 최신기법 수술 어디에도 속하지 않고, 신의료기술은 검사 등도 포함하는 개념이라 언제나 최신 수술기법은 아니라고 판결했다.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

소비자원

당뇨 진단 뒤 위소매절제술, 병적비만 수술이라며 질병수술비 거절 — 수술 목적 소견이 엇갈려 1,050만 원의 50% 지급

쟁점 당뇨병 진단 · 입원 중 받은 위소매절제술이 당뇨 치료를 위한 질병수술인가, 병적비만 치료 목적이라 질병수술보험금 대상이 아닌가.

판단 일부 인정. 위원회는 수술 뒤 당화혈색소 · BMI가 개선됐고 급여 기준상 합병증 동반 비만수술도 급여로 인정될 수 있어 단순 미용 목적이라 단정하기 어렵다고 봤다. 다만 수술기록 진단명이 병적비만뿐이고 전문위원 소견도 갈려 질병수술보험금 1,050만원의 50%인 525만원 지급을 조정결정했다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 2.)

소비자원

실손보험 피해구제 1,016건(2021~2024. 9.) — 치료 필요 불인정 44.6% · 입원 필요 불인정 22.7%, 백내장 당일입원 · 반복 도수치료 · 무릎 줄기세포(K-L 등급) 거절 사례

쟁점 실손보험금 지급 거절은 어떤 이유 · 어떤 치료에서 많이 생기나 — 2021년~2024년 9월 한국소비자원 실손보험 피해구제 신청 분석과 백내장 · 도수치료 · 무릎 줄기세포 사례.

판단 거절 이유는 치료 필요 불인정 44.6%(453건) · 입원 필요 불인정 22.7%(231건) · 본인부담 상한액 환급금 불인정 10.3%(105건) 순이었다. 치료 유형은 백내장 28.2%(286건) · 도수치료 16.1%(164건) · 무릎 줄기세포 4.1%(42건)이 많았다. 사례 3건은 보험사가 거절한 신청 사례이고, 보도자료는 참고로 대법원 · 하급심 판결과 금감원 조정례를 함께 실었다.

한국소비자원 보도자료(2024. 12. 20.)

금감원

제2형 당뇨 환자의 위소매절제술 — BMI 27.5 이상 · 건강보험 급여 대상이면 당뇨 직접치료 목적 수술로 보아 특정질병 수술비 지급(금감원 기준)

쟁점 제2형 당뇨병 치료의 일환으로 위소매절제술을 받고 11대 특정질병(당뇨병) 수술급여금을 청구했으나 비만 치료 목적이라며 거절된 분쟁 — 당뇨병 "치료를 직접적인 목적으로" 한 수술인가.

판단 기준 · 안내. 단순 비만이 아닌 제2형 당뇨 동반 환자의 위절제술은 기존 내과 치료로 혈당 조절이 안 되는 BMI 27.5 이상 환자에게 건강보험 급여가 적용되고 혈당 조절 효과가 여러 연구로 확인되므로, 급여가 인정되면 당뇨 직접치료 목적 수술로 보아 지급하는 것이 바람직하다고 했다.

금융감독원 분쟁해결기준 — 「제2형 당뇨 수술보험금」 관련 분쟁판단기준

소비자원

척추 수술 뒤 도수치료 32회 등 실손 거절 — 주치의 소견은 존중하되 적정 횟수를 일률 판단하기 어려워 50% 지급(관리급여 전환 전 기준)

쟁점 요추 디스크 수술 뒤 입원 · 통원 중 받은 도수치료 32회 · 체외충격파 13회 · 신장분사 3회에 대해, 보험사가 적정성 검토(의료자문)가 필요하다며 실손보험금을 지급하지 않은 것이 맞는가.

판단 일부 인정. 위원회는 주치의의 치료 목적 소견을 존중할 필요가 있고 치료기간(약 13주)상 적어도 26회 정도의 도수치료 필요성은 인정되지만, 수술 뒤에도 통증이 지속돼 추가 시술을 받은 건강 상태를 고려하면 적정 횟수를 일률적으로 판단하기 어렵다며 3,458,068원의 50%인 1,729,034원 지급을 조정결정했다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

금감원

케모포트삽입술은 "천자"라 수술 아님, 변연절제 없는 창상봉합도 아님 — 변연절제를 동반한 창상봉합은 수술로 보아 지급 조정

쟁점 수술의 정의(생체에 절단 · 절제 등의 조작, 흡인 · 천자 제외)를 둔 약관에서 ① 케모포트삽입술, ② 변연절제를 동반하지 않은 창상봉합술, ③ 변연절제를 동반한 창상봉합술이 각각 수술에 해당하는가.

판단 일부 인용. ① 케모포트삽입술은 중심정맥에 도관을 삽입 · 유지해 항암제 등을 투여하는 것으로 약관이 제외한 "천자"에 해당해 수술비 지급 대상이 아니다. ② 변연절제 없는 창상봉합은 절단 · 절제 조작이 따르지 않아 수술의 정의에 맞지 않는다. ③ 변연절제를 포함한 창상봉합은 죽거나 오염 · 손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 봉합하는 행위라 절단 · 절제 조작에 해당해, 수술 보험금을 지급하도록 조정했다.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

금감원

황반변성 아바스틴 안구주입술 — 대법원이 약관상 수술이 아니라고 본 뒤로 수술보험금 지급 권고 어려워

쟁점 안구 황반변성 치료를 위해 안구 전용 주사침으로 유리체강 안에 약제(아바스틴)를 주입하는 시술이 보험약관에서 정한 "수술"에 해당하는가.

판단 기각(보험사). 약관은 "생체에 절단, 절제 등의 조작"을 가하는 것을 수술로 정의하고, 대법원(2015. 5. 28. 선고)은 아바스틴 주입술이 시술에 불과해 약관상 수술로 보기 어렵다고 판시했다. 판결 전에는 분쟁 해소 차원 등에서 지급한 보험회사도 있었지만, 판결 뒤에는 지급 책임이 있다고 보기 어려워 지급을 권고하기 곤란하다고 안내했다.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

대법원

심평원 심사 결과를 다투지 않아 진료수가 "합의 간주"가 됐어도 — 사고와 인과관계 없는 치료비는 보험사가 피해자에게 부당이득으로 돌려받을 수 있다

쟁점 자동차보험 진료수가에 관한 건강보험심사평가원 심사결과를 통보받은 보험회사가 30일 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않아 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항의 합의간주 효력이 생긴 경우, 그 진료비 중 사고와 상당인과관계 없는 치료비를 보험회사가 피해자에게 부당이득으로 반환청구할 수 있는가.

판단 일부 파기환송(보험사 승소 방향). 합의간주 규정은 보험회사와 의료기관 사이의 진료수가 분쟁을 빨리 마무리해 피해자의 적절한 진료를 보장하려는 것이지 보험회사와 피해자 사이의 법률관계를 규율하는 것이 아니라고 했다. 합의간주 효력이 생겨도 사고와 상당인과관계 없는 상해 치료에 지급된 금액은 피해자가 법률상 원인 없이 얻은 이득이므로 반환을 구할 수 있다며, 그 부분(51,281,490원)을 부당이득에서 뺀 원심을 깼다. 인과관계를 다툰 피해자의 상고는 기각됐다.

대법원 2019. 7. 4. 선고 2018다304229

대법원

교통사고와 기왕증이 겹친 치료 — 건강보험공단의 구상은 자배법상 "사고로 악화된 부분의 진료비" 범위에서

쟁점 교통사고 피해자의 상해가 사고와 기왕증(기여도 70%)이 겹친 결과일 때, 건강보험 급여를 지급한 국민건강보험공단이 가해 버스의 공제사업자에게 구상할 수 있는 범위는 공단이 지급한 급여 전액인가, 자배법 시행령의 책임보험 진료비 해당액인가.

판단 파기환송(공제사업자 승소 방향). 공단은 기왕증 기여도를 뺀 손해배상청구권 범위에서 급여액을 대위하고, 기왕증이 사고와 경합해 악화된 경우 자배법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 진료비는 기왕증 진료비 중 사고로 악화된 부분만이라고 했다. 손해액 754,723원이 진료비 해당액 943,404원에 못 미치므로 책임보험금 943,404원이 구상 범위인데 급여 전액 2,323,800원을 인정한 원심을 깼다.

대법원 2018. 3. 13. 선고 2017다267217

대법원

체질적 소인 감액 · 평생 입원이면 일실수입에서 식비 공제 — 혈관조영술 중 기도삽관 지연으로 뇌손상, 대법원 일부 파기

쟁점 갑상선암 수술 · 지혈 수술 뒤 혈관조영술을 받던 환자가 호흡곤란에도 기도삽관이 늦어져 저산소성 뇌손상을 입었다. 환자의 체질적 소인으로 책임을 제한할 수 있는가, 갑상선 질환을 기왕증으로 보는가, 여명까지 입원비(식비 포함)를 주면서 일실수입에서 식비를 빼야 하는가.

판단 일부 파기환송(병원 쪽). 대법원은 과실(기도확보 · 산소공급 지연)과 책임 55% 제한, 갑상선 질환의 기왕 노동능력 상실이 없다는 판단은 유지했다. 그러나 여명까지 계속 입원해야 해 식비 포함 입원비를 배상하게 하면서 일실수입에서 통상 식비를 빼지 않은 것은 잘못이라며 그 부분을 깼다.

대법원 2010. 7. 8. 선고 2010다20563

지방법원

노인복지시설 지하주차장 낙상으로 골절 뒤 사망 — 시설 과실 인정, 골다공증 기왕증 기여도 20% · 책임 60% · 개호비는 실제 지출 증거 없어 불인정

쟁점 장기요양 4등급 노인이 주야간보호 시설 차량에서 내려 혼자 지하주차장을 걷다 넘어져 대퇴골 경부 · 흉추 골절을 입고 입원 중 사망한 사건에서, 시설 운영자의 보호 과실, 뒤늦게 발견된 다른 흉추 골절의 인과관계, 사망 때까지의 치료비 · 개호비 인정 범위, 골다공증 기왕증 기여도와 책임제한을 어떻게 볼 것인가.

판단 본소 · 반소 각 일부 인용. 시설 운영자에게 낙상을 막을 주의의무 위반을 인정하고, 나중에 발견된 제11흉추 골절도 사회적 · 법적 인과관계가 있다고 보았다. 치료비는 사망 때까지 인정하되 골다공증 기왕증 기여도 20%를 뺐고, 개호비는 실제 개호 · 지출 증거가 없어 받아들이지 않았으며, 고령 · 기왕 건강상태를 들어 책임을 60%로 제한했다.

수원지방법원 2022. 9. 23. 선고 2019가합28235(본소), 2020가합10155(반소)

지방법원

요양병원에서 식사 중 쓰러져 사망 — 부검은 심근경색이었지만 질식도 공동 원인이라며 상해사망 인정, 낙상 뒤 치매 고도후유장해는 기각

쟁점 낙상으로 흉추 압박골절을 입은 뒤 치매가 진행된 피보험자에 대해, 치매가 낙상 때문인지(고도후유장해 80% 이상), 그리고 요양병원에서 식사 중 쓰러져 숨진 것이 부검상 급성 심근경색이어도 질식이 공동 원인인 상해사망인지, 상속을 포기한 다른 상속인 몫까지 받을 수 있는지가 다퉈졌다.

판단 원고 일부 승소. 치매는 기존 뇌경색 · 지병의 악화로 낙상과 인과관계가 증명되지 않아 고도후유장해 청구는 기각했다. 사망은 식사 중 급격한 의식저하 · 청색증, 석션으로 나온 밥알, 사망진단서의 '질식(추정) · 외인사' 기재 등을 보아 질식이 상당인과관계 있는 공동 원인이라며 상해사망을 인정했다. 다만 보험금은 상속인 고유재산이라 상속포기한 형제 몫은 원고에게 가지 않아 1/2인 7,500만 원만 인정했다.

서울중앙지방법원 2022. 4. 7. 선고 2019가합569578

고등법원

시각장애인이 인도의 차량 진입억제용 말뚝(볼라드)에 걸려 요추 골절 — 기준 어긴 설치로 지자체 배상, 안내하던 가족 잘못 고려해 책임 60%

쟁점 1급 시각장애인이 가족의 안내를 받으며 지하철역 출구 인도를 걷다 지자체가 설치한 차량 진입억제용 말뚝에 걸려 넘어져 요추 골절을 입었다. 말뚝이 법령상 설치 기준을 어겼다면 지자체 책임은 어디까지인가.

판단 일부 인용(지자체의 채무부존재확인 청구 일부 인용 · 손해액 상향). 대리석 재질 · 점형블록 미설치 · 반사도료 미사용 · 높이 80cm 미달 · 지름 20cm 초과로 교통약자법 기준을 어겨 설치 · 관리상 하자가 있다며 지자체 배상책임을 인정했다. 안내하던 동생이 전방을 잘 살피지 않은 점과 기왕의 허리 질환을 고려해 책임을 60%로 제한했다. 지자체 채무는 11,507,073원을 넘지 않는다고 확인했다(지자체 주장 8,078,830원, 피해자 주장 18,787,314원).

대구고등법원 2019. 3. 21. 선고 2018나23163

지방법원

학교안전공제 유족급여 — 지적장애 초등생 체육 오래달리기 중 급성심장사 추정 사망, 교육활동 중 사고로 인정 · 과실상계 없이 지급

쟁점 정신지체 3급 초등학교 5학년 학생이 체육시간 800m 오래달리기 중 뛰기 싫다며 운동장에 엎드렸다가 숨졌고, 사인은 급성심장사로 추정됐다. 학교안전공제회는 사인이 불명확하다며 공제급여를 거절했다. 학교안전사고와 사망의 인과관계, 장애 아동의 일실소득, 과실상계를 어떻게 보나.

판단 일부 인용. 아버지 청구 169,636,433원 중 99,687,886원, 어머니 청구 163,173,837원 중 91,053,476원 인정. 체육수업 중 사고라 교육활동 중 사고가 명백하고, 별다른 심장질환이 없던 학생에게 오래달리기가 과도한 스트레스가 되어 사망을 유발했다며 인과관계를 인정했다. 장애를 이유로 평생 소득이 없다고 단정할 수 없다며 도시일용노임의 50%로 일실소득을 산정했고, 학생 과실 주장은 증명이 없다며 배척했다.

대구지방법원 포항지원 2015. 9. 25. 선고 2014가합1084

지방법원

한의원 사구체신염 치료 중 말기 신부전 손해배상 — 검사 권유 · 혈압 치료를 안 한 한의사 과실, 책임 25%

쟁점 종합병원들에서 사구체신염 진단과 신장조직검사 권유를 받고도 검사를 거부한 환자가 한의원에서 1년 가까이 치료를 받다가 투석이 필요한 말기 신부전에 이르렀다. 한의사에게 검사 권유 · 전원 권고 의무 위반의 책임이 있는지, 있다면 얼마나.

판단 일부 인용. 환자 본인 청구 485,930,195원 중 58,115,160원 인정(가족 위자료 별도). 한의사가 조직검사를 다시 권하거나 양방 혈액 · 소변검사를 권하지 않고, 확인된 고혈압도 치료하지 않은 과실을 인정했다. 다만 환자가 검사를 거부한 점, 최선의 치료를 받았어도 신부전에 이를 가능성이 상당한 점을 들어 책임을 25%로 제한했다.

울산지방법원 2008. 9. 19. 선고 2006가단52265

지방법원

고속도로 진출로를 지나쳐 늦게 끼어들다 뒤 화물차에 받혀 사망 — 피해자 과실 25%, 겸업 소득 주장 배척하고 농촌일용노임 63세

쟁점 고속도로에서 진출로로 미리 들어가지 않고 주행로를 달리다 진입 허용 구간을 지나 안전지대 쪽으로 끼어들려던 차가 뒤따르던 화물차에 받혀 운전자가 숨졌다. 뒤차의 전방주시 소홀이 원인이지만 피해자 과실은 얼마인가. 농사와 소매업을 겸했다는 소득은 인정되는가.

판단 일부 인용. 진출로를 미리 타지 않고 뒤늦게 진입을 시도한 피해자 과실을 25%로 보고 책임을 75%로 제한했다(같이 탄 처도 피해자측 과실로 75%). 소매업 · 농업 겸업 통계소득 주장은 증거 부족으로 배척하고 농촌일용노임 · 가동연한 63세로 계산했다. 처 청구 261,194,107원 중 57,982,396원 인정.

서울중앙지방법원 2005. 8. 3. 선고 2003가단361721

금감원

말기 폐암 환자가 항암치료 뒤 귀가하다 실종, 논에서 숨진 채 발견 — 추락 뒤 저체온사 개연성이 커 재해사망 인정

쟁점 말기 폐암 · 중증 만성폐쇄성폐질환 환자가 항암치료 뒤 귀가하다 실종돼 6일 뒤 제방 아래 논에서 엎드린 채 발견됐고(부검 없음, 사인 미상), 보험회사가 각혈 · 혈전 등 질병 사망 가능성을 들어 거절한 경우 재해사망인가.

판단 인용(신청인). 코 · 입 주변 출혈은 얼굴이 언 논바닥에 눌려 있던 점에서 추락 때 부딪혀 생겼을 수 있어 각혈로 단정할 수 없고, 병원 소견상 입원이 필요한 상태가 아니었고 항암치료 뒤 전신상태가 호전되던 중이었다. 발견 자세와 경찰 사고사실확인원(노끈에 걸려 5미터 아래 논으로 추락 추정)을 보면 추락 뒤 의식을 잃고 장시간 추위에 노출돼 저체온증으로 사망했을 개연성이 크다고 했다.

금융감독원 분쟁조정 제2008-61호

금감원

과음 뒤 귀가해 잠든 채 사망, 사체검안서 사인 "미상" — 입 · 코 이물질 · 구토 기록 · 경찰 추정으로 기도폐쇄 재해사망 인정

쟁점 부부 모임에서 술을 마시다 의식을 잃고 귀가한 피보험자가 다음 날 오전 숨진 채 발견됐고 사체검안서상 사인이 모두 "미상"인 경우, 구토물에 의한 기도폐쇄 사망으로 보아 일반재해사망보험금을 지급해야 하는가.

판단 인용(신청인). 술을 마시고 자다 구토해 기도폐색으로 질식사한 경우는 우발적인 외래의 사고라는 대법원 판례(98다28114)에 비추어, 평소 치료받은 질병이 없고, 경찰 사진에 입술 · 코의 이물질과 닦은 화장지가 있으며, 구급활동일지에 구토 기록이 있고, 경찰 수사기록도 과음 인사불성 상태의 기도폐쇄 사망으로 추정한 점을 종합해 재해로 봤다.

금융감독원 분쟁조정 제2008-47호

소비자원

말기신부전 노인이 노숙자에게 폭행당해 이틀간 방치된 뒤 폐렴 · 패혈성 쇼크로 사망 — 사망진단서 '병사'여도 폭행이 재해, 재해사망보험금 지급

쟁점 말기신부전으로 혈액투석 중인 고령 피보험자가 폭행을 당해 의식저하 상태로 이틀간 노상에 방치된 뒤 입원 중 폐렴 · 패혈성 쇼크로 사망한 경우, 사망진단서상 '병사'여도 재해사망에 해당하는가.

판단 소비자 쪽. 위원회는 폭행은 우발성 · 외래성을 갖춘 재해이고, 20바늘을 꿰맨 안면 열상 · 무릎 인대파열은 '경미한 외부요인'이 아니며, 의식저하 상태로 11월 말 노상에 방치된 점 등에 비춰 재해로 사망했다고 인정해 재해사망보험금 등 15,140,000원 지급을 조정결정했다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 10.)

소비자원

1.8m 사다리에서 전선 작업 중 추락, 외상 흔적 없다며 거절 — 경추 염좌 · 간좌상 소견과 질병 사망 가능성 낮다는 주치의 소견으로 휴일 재해사망 인정

쟁점 목격자 없이 사다리 밑에 쓰러져 발견돼 치료 중 사망한 피보험자에게 뚜렷한 외상이 없는 경우, 추락 사고와 사망 사이의 인과관계가 입증돼 재해사망보험금을 받을 수 있는가.

판단 소비자 쪽. 위원회는 사다리 추락은 우발성 · 외래성을 갖춘 재해이고, 경추 손상 · 간좌상 소견이 추락으로 인한 상해로 보이며, 심장초음파상 특이소견이 없고 질병 사망 가능성이 낮다는 주치의 소견, 사망진단서의 '불의의 추락' 기재, 사고 전 질병 치료 이력이 없는 점을 종합해 재해사망으로 보고 40,720,000원 지급을 조정결정했다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 6.)

금감원

만취 상태로 목욕탕 탕 안에서 익사, 관상동맥경화가 있었어도 그것이 우월한 사인임을 보험사가 입증하지 못하면 상해사망

쟁점 가입 1주일 뒤 새벽 대중목욕탕 탕 안에서 사망한 피보험자의 부검 결과 사인은 익사 추정이고, 참고사항으로 고도의 관상동맥경화와 혈중알코올 0.23%가 함께 적혀 있을 때, 보험사가 체질적 요인으로 쓰러져 익사했다며 상해사망보험금을 거절할 수 있는가.

판단 인용(신청인). 익사는 기도에 물이 흡인돼 질식하는 것으로 반증이 없는 한 급격 · 우연 · 외래의 사고다. 부검은 자구력 상실의 추정 사유로 주취와 동맥경화를 경합시켰는데 보험사는 근거 없이 동맥경화만 단정했고, 음주는 외부 행위로 초래된 외부적 요인이다(대법원 98다28114). 심장 병변이 있었더라도 체질적 요인이 익사를 배제할 정도의 우월한 사인임을 보험사가 입증해야 하는데 그 입증이 없다.

금융감독원 분쟁조정 제2005-87호

대법원가이드 판례 지도

진료상 과실과 손해 발생의 개연성을 증명하면 인과관계는 추정된다

쟁점 어깨 수술 중 마취과 전문의가 감시 업무를 소홀히 해 응급상황 호출에 즉시 대응하지 못한 사안에서, 진료상 과실과 사망 사이의 인과관계를 어떤 기준으로 인정하는가.

판단 상고 · 부대상고 기각. 환자 측이 진료상 과실로 평가되는 행위의 존재와 그 과실이 손해를 발생시킬 개연성을 증명하면 인과관계를 추정하되, 개연성이 막연한 가능성에 그치면 증명된 것으로 볼 수 없고, 의료진 측은 다른 원인을 증명해 추정을 번복할 수 있다고 했다.

대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다219427

대법원가이드 판례 지도

후유장애 급수는 노동능력상실률과 일치하지 않는다

쟁점 자동차손해배상 보장법 시행령 [별표 2]의 후유장애 급수를 신체감정의 노동능력상실률에 따라 정할 수 있는지, 부상 치료를 위한 향후치료비를 후유장애 책임보험금으로 청구할 수 있는지.

판단 후유장애 급수는 노동능력상실률과 반드시 일치하지 않고 [별표 2]의 문언과 급수 체계에 비추어 규범적으로 판단해야 하며, 부상을 직접 치료하기 위한 향후치료비는 부상 책임보험금 항목에 해당해 후유장애 책임보험금으로 구할 수 없다고 했다.

대법원 2022. 7. 14. 선고 2020다230857

대법원가이드 판례 지도

비특이성 질환은 역학적 상관관계만으로 인과관계를 인정할 수 없다

쟁점 베트남전 참전군인들이 고엽제 제조회사를 상대로 낸 제조물책임 소송에서, 고엽제 노출과 당뇨병 등 비특이성 질환 사이의 인과관계를 역학 자료만으로 인정할 수 있는가.

판단 일부 파기환송. 특이성 질환인 염소성여드름에 관한 부분은 유지했지만, 비특이성 질환은 통계학적 연관성만으로 개인의 발병 원인이 증명되지 않으므로 노출 시기 · 정도, 발병 시기, 기존 건강상태 · 생활습관 · 가족력 등을 추가로 증명해야 한다고 보아 이 부분을 파기했다.

대법원 2013. 7. 12. 선고 2006다17553