수술정의 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

거절머리 피부양성종양적출술로 질병수술비 청구 → 거절 유지 · 수술분류표 항목 아니고 근육층 절제 미확인

금감원 사례2026수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절손바닥 열상 변연절제 · 봉합으로 수술보험금 청구 → 거절 유지 · 분류표에 없고 근육층 포함 미확인

금감원 사례2026수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절심근경색 확진용 관상동맥조영술로 수술보험금 청구 → 거절 유지 · 치료 직접 목적 아니고 절단 · 절제 아님

금감원 사례2026수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

거절안구건조증 IPL 시술로 수술보험금 청구 → 거절 유지 · 신의료기술이어도 약관의 최신 수술기법 아님

금감원 사례2026수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

기타보험금 지급 거절 피해구제 798건 → 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4% · 그중 70.1%가 의료자문 갈등(사례 4건 결론 없음)

소비자원2026실손 · 뇌혈관진단비 · 수술비진단확정 · 입원필요성 · 수술정의 · 기타한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)

일부당뇨 진단 뒤 위소매절제술로 질병수술비 청구 → 일부 인정(50%) · 당뇨 치료와 비만 수술 목적이 겹침

소비자원2025수술비수술정의한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 2.)

일부케모포트삽입술 · 창상봉합술 수술비 청구(세 사례) → 일부 인정 · 변연절제 동반 봉합만 수술

금감원 사례2024수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

거절황반변성 아바스틴 안구주입술로 수술비 청구 → 거절 · 대법원이 약관상 수술 아니라고 판시

금감원 사례2024수술비수술정의금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

기타제2형 당뇨 환자 위소매절제술로 특정질병 수술비 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · BMI 27.5 이상 급여 인정이면 당뇨 치료 목적

금감원 사례2024수술비수술정의금융감독원 분쟁해결기준 — 「제2형 당뇨 수술보험금」 관련 분쟁판단기준

기타제3보험 민원 9건(치아 보철 · 임의 간병인 · 종기 절개 · 질병입원일당) → 보상 권고 어려움 · 간병인 건은 입원일당만

금감원 사례2024기타 · 수술비 · 입원일당약관해석 · 수술정의 · 입원필요성금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)

거절당뇨망막병증 레이저 광응고술로 주계약 수술급여금 청구 → 기각 · 절단 · 적제로 정의한 주계약 수술에 해당하지 않음

하급심2024수술비수술정의인천지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023나78999

거절치관 파절 신경치료로 상해 · 골절수술비 청구 → 거절 확정 · 치수절제술은 약관상 수술 아님(골절진단비 30만 원만)

대법원2023수술비수술정의 · 약관해석대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다297984

거절생보 민원 5건(설계사 구두 고지 · 췌장암 진단일 · 백내장 레이저 · 가입 전 발치 · 연금개시 후 사망) → 모두 약관대로, 가입자 주장 불인정

금감원 사례2023암진단비 · 수술비 · 사망 · 기타고지의무 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)

지급전이성 유방암 치료 목적 난소절제술로 암수술비 청구 → 지급 · 예방 목적을 겸해도 암 직접치료 수술

금감원 분쟁조정2021수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2021-21호

지급요추간판 탈출증 경막외강 유착박리술로 질병수술비 청구 → 지급 · 카테터로 유착을 박리하는 조작은 천자가 아닌 수술

금감원 분쟁조정2021수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2021-15호

지급톱질 중 손 열상에 변연절제 · 봉합을 받아 상해수술비 청구 → 지급 · 변연절제는 약관의 절제 조작

금감원 분쟁조정2021수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 결정례

지급자궁내막증식증으로 양쪽 난소 절제 뒤 장해 납입면제 청구 → 인정 확정 · 예방 목적이 섞여도 치료 목적 겸하면 해당

대법원2021후유장해 · 기타약관해석 · 수술정의대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368

지급하지정맥류 베나실(접착제 폐색술)로 질병수술비 청구 → 지급 · 천자가 아닌 절단 · 절제 등 조작

금감원 분쟁조정2021수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2021-22호 (첨부 파일명 기준)

지급갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 흡인 · 천자 아닌 적제, 수술고위험군 표준치료

소비자원2019수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

지급협심증 고위험군의 갑상선결절 고주파절제술로 수술보험금 청구 → 지급 · 대안적 수술도 넓은 의미의 수술

소비자원2018수술비수술정의 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2018. 4. 4.)

지급무지외반증 내고정물 제거술로 수술비 청구 → 지급 · 최초 절골술과 이어진 일련의 치료 수술

금감원 분쟁조정2016수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2016-5호

지급결장암 잔존암 의심 재수술(암 미발견)로 암수술비 청구 → 지급 · 수술 결과가 아닌 목적으로 판단

금감원 분쟁조정2015수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2015-21호

지급당뇨망막병증 레이저 광응고술로 9대질환 수술비 청구 → 지급 · 당뇨병에 합병증 포함, 넓은 의미의 수술, 입원 한정 조항 미설명

대법원2015수술비수술정의 · 설명의무 · 코드분류대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087

지급임신 중 자궁경부무력증 봉축술로 특정질병 · 여성질병 수술급여금 청구 → 지급 · 코드가 달라도 같은 병, 봉축술도 수술

하급심2015수술비코드분류 · 수술정의 · 면책/감액대구지방법원 2015. 8. 13. 선고 2014나305291

거절경추 디스크 경막외신경성형술로 2종 수술비 차액 청구 → 기각 · 관혈수술 아닌 1종 카테터 수술

금감원 분쟁조정2012수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2012-3호

지급당뇨망막병증 레이저 광응고술로 9대질환 수술급여금 → 지급 의무 인정 · 합병증 치료도 당뇨병 직접 치료, 입원 동반 한정 조항은 설명 안 해

하급심2012수술비수술정의 · 설명의무의정부지방법원 2012. 5. 10. 선고 2011나7162

파기환송갑상선 결절 고주파 절제술로 수술비 청구 → 대법원 파기환송(청구인 쪽) · 수술 정의 없으면 넓게 해석

대법원2011수술비수술정의 · 약관해석대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

지급코뼈 골절 비관혈적 정복술로 골절수술비 청구 → 지급 · 절단 · 절제는 예시일 뿐 제외 항목 아님

금감원 분쟁조정2011수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2011-55호

거절어깨 석회성 건염 체외충격파치료로 수술급여금 청구 → 기각 · 분류표의 체외충격파쇄석술 아님

금감원 분쟁조정2011수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

지급무릎관절증 인공관절 재치환술로 수술자금 청구 → 지급 · 삽입물 합병증(T84) 아닌 관절증 치료

금감원 분쟁조정2011수술비수술정의 · 코드분류금융감독원 분쟁조정 제2011-27호

지급백혈병 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술로 암수술급여금 청구 → 지급 · 수술 정의 조항 없는 약관

금감원 분쟁조정2011수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2011-26호

거절간암 간이식 뒤 담도 협착 확장술로 암수술비 청구 → 거절 · 암 치료 뒤 합병증 치료는 암 치료 직접 목적 아님

대법원2010수술비수술정의 · 약관해석대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543

파기환송전이성 폐암 색전술로 암수술급여금 청구 → 대법원 일부 파기환송(청구인 쪽) · 표준 치료 아니어도 약관상 수술

대법원2010수술비수술정의 · 약관해석대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 28215

지급자궁경부암 치료 합병증 수술 5회로 암수술급여금 청구 → 지급 · 안 하면 생명 유지 어려운 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-19호

지급만성신부전 혈액투석용 동정맥루조성술로 수술급여금 청구 → 지급 · 피부 절개 · 혈관 연결하는 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2010-80호

지급선천성 화염상 모반 혈관레이저 시술로 선천이상 수술급여금 청구 → 지급 · 레이저 시술도 약관상 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2010-8호

거절대장 용종절제 나흘 뒤 지혈술로 수술급여금 추가 청구 → 기각 · 60일 1회 한도 안 연속 수술

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-10호

기타코뼈 골절 비관혈적 정복술로 수술급여금 청구 → 각하(결론 없음) · 보험회사가 채무부존재 소송을 내 조정 중지

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2010-41호

지급요관결석 시술 60일 안에 받은 신장결석 쇄석술로 수술급여금 청구 → 지급 · 다른 부위 결석 치료라 60일 1회 한도 적용 안 됨

금감원 분쟁조정2010수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-9호

거절간암 간이식 후 담도 협착 확장술로 암수술비 청구 → 거절 · 암 없는 상태의 합병증 치료(대법원 확정)

하급심2010수술비수술정의 · 약관해석서울동부지방법원 2010. 4. 28. 선고 2009나8262

거절폐색전술 암수술급여금 추가 청구 → 거절 · 수술 아님, 기지급 1억 1,400만 원 반환 명령(대법원은 수술급여금 부분 파기환송)

하급심2010수술비 · 입원일당수술정의 · 입원필요성광주고등법원 2010. 3. 10. 선고 2009나6539

지급어깨 석회성 건염 체외충격파 시술로 2종 수술급여금 청구 → 지급 · 결석 부위 정의 없어 체내 결석 파쇄술

금감원 분쟁조정2009수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-31호

지급유방암 1차 절제 12일 뒤 추가 절제로 5종 수술자금 청구 → 지급 · 두 수술 모두 근치수술

금감원 분쟁조정2009수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2009-99호

지급간경변 합병증 식도정맥류 경화요법 · 결찰술로 수술급여금 청구 → 지급 · 생명 위험한 합병증 치료

금감원 분쟁조정2009수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-106호

거절골육종 절제 열흘 뒤 전층 식피술로 암수술비 추가 청구 → 기각 · 상처 치료용이고 절제술과 일체

금감원 분쟁조정2008수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2008-35호

거절갑상선 양성결절 고주파 열치료술로 수술급여금 청구 → 거절 · 수술을 대신하는 첨단 치료기법으로 인정 안 됨(2008년)

금감원 분쟁조정2008수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2008-89호

지급계류유산 자궁소파술로 2종 수술급여금 청구 → 지급 · 인공임신중절과 목적 달라 기타의 자궁수술

금감원 분쟁조정2007수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2007-34호

거절갑상선 결절 고주파열치료 2회로 수술급여금 청구 → 기각 · 고주파열치료는 수술 아님, 1회분 처리 유지

금감원 분쟁조정2007수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2007-22호

거절갑상선결절 에탄올주입술 2회로 수술급여금 청구 → 기각 · 약관이 제외한 천자 · 흡인 조치

금감원 분쟁조정2007수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2007-10호

지급영아 화염상 모반 레이저 수술로 선천이상 수술급여금 청구 → 지급 · 제외 조치 아닌 1차 치료법

소비자원2007수술비수술정의한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 4.)

지급폐암 경추 전이로 3회 분할한 사이버나이프 수술자금 청구 → 지급 · 분할을 1회로 보는 제한 없음

금감원 분쟁조정2006수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2006-44호

거절간이식 뒤 담관협착 담도배액관 시술로 암수술급여금 청구 → 기각 · 처치에 가깝고 종양 없는 합병증 치료

금감원 분쟁조정2006수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2006-27호

지급당뇨망막 수술 뒤 실리콘오일 제거술로 수술비 청구 → 지급 · 삽입과 제거는 일련의 당뇨병 치료과정

금감원 분쟁조정2006수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2006-66호

기타질병보험 피해구제 121건 → 보장 범위 40.5% · 수술 인정 32.2% · 사례 9건은 지급 · 재진단 · 거절로 갈림

소비자원2006뇌혈관진단비 · 심장진단비 · 수술비 · 기타코드분류 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.) — 질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사

거절백혈병 항암제 투여용 중심정맥천자로 암 수술급여금 청구 → 기각 · 약관이 천자를 수술에서 제외

금감원 분쟁조정2005수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2005-57호

거절군 병원 입원 중 주말 외박 29일분 입원급여금과 충치 치료 수술급여금 청구 → 거절 · 치료 전념 아님, 치 · 치육 처치 제외

금감원 분쟁조정2003입원일당 · 수술비입원필요성 · 수술정의금융감독원 분쟁조정 제2003-60호

거절백혈병 중심정맥관삽입술로 암수술급부금 300만 원 청구 → 거절 · 항암제 투여 통로일 뿐 암 치료를 직접 목적으로 한 수술 아님

하급심2003수술비수술정의서울지방법원 2003. 6. 25. 선고 2002나52953

거절백혈병 이식 전 사랑니 발거술로 암수술급여금 청구 → 기각 · 치주염 치료가 직접 목적

금감원 분쟁조정2002수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2002-3호

지급백혈병 항암용 중심정맥관 삽입술 2회로 암수술급여금 청구 → 지급 · 암 직접치료 수술, 횟수 제한 없음

금감원 분쟁조정2001수술비수술정의금융감독원 분쟁조정 제2001-27호

지급췌장암 입원 중 담즙배액술 등 3회 수술로 암수술자금 청구 → 지급 · 생명 보존 위한 불가피한 합병증 수술

금감원 분쟁조정1998수술비수술정의 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 98조정-18(1998. 6. 17.)